重疾险病种、理赔大扫盲

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重疾险病种、理赔大扫盲

作为曾经的一个医务工作者，现在又进入了保险行业，最想推荐给客户的就是重疾险，因为医院里都是生病的人，也不缺得重大疾病的人。看的太多了。

重疾险保的是什么，最简单的解释就是工作收入损失补偿的险种。

如果工作收入损失你能够承，那就没有问题，不需要考虑重疾险。如果不能承受，那就要买。就这么简单。

很多朋友都说买了重疾险了。我问保的是什么？

不知道。

什么疾病是可以算是重大疾病的？

不知道。



我想用几篇文字写写重疾险的疾病种类和理赔条件。希望大家有所了解。并不是你买了保险以后就放那儿就完事了。也并不是说得重大疾病就马上赔。

我见过有客户癌症以后完全不想自己还有重疾险，也见过有客户只有一份意外险，得了癌症问我能不能理赔。

好，话不多说。开始吧.

首先上个图，现在市面上各家保险公司的重疾险产品基本上都是120种重大疾病，有的甚至150种，看的我一个学医的眼花缭乱。

一个病种一个病种看下来，还有埃博拉病毒感染，恕我才疏学浅，我记得这个病迄今没有走出非洲。

其实最常见的也就这28种。所以我分几个篇幅就介绍这28吧。不足的地方，大家提出来。互相学习。



01 恶性肿瘤——重度

恶性肿瘤是医学术语，其实就是癌症，还包括白血病、淋巴恶性肿瘤等。

关于恶性肿瘤的保险医学释义是指，恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。

有些早期癌变，是不满足这个定义的，如原位癌、未发生转移的皮肤癌、早期前列腺癌，所以是不会获赔重症保额的，但是很多保单会把早期癌变划分至轻症中。

这儿呢还得贴个图，来显示分级。看不懂没事，医院诊断报告上医生会写的。知道有这么个分级就行。



02 较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死，同时还要满足2项国际国内标准：

（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；

（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

符合以上，即为轻症——急性心肌梗死。

如果要满足重疾的“较重”急性心肌梗死标准，还需要额外再满足以下其中1个条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

03 冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术或称冠状动脉旁路移植术

这项重疾赔付定义指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所谓开胸，就是肋骨锯开做手术，然后做好了再缝合，花费一般是20万左右，手术风险大，恢复期漫长。

新定义中要求只要“切开心包”即可

04 严重脑中风后遗症

脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

脑中风既可以指向脑部供血多了造成脑溢血，也可以指供血不足导致缺血的脑梗塞。

这儿我多解释一下

人一共有四肢，两条胳膊两条腿，如果有一肢出现肢体机能完全丧失，就满足：

（1）可以获赔，那么这个所谓的肢体机能完全丧失是指什么呢？指肢体的3大关节中的有2大关节僵硬，或不能随意识活动，上肢3大关节包括腕、肘、肩关节，下肢包括踝、膝、髋关节。

（2）容易理解，说不出话来，语言中枢被摧毁，无法吃饭，整天得靠输液度日。

（3）提到的6项基本日常活动是：穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡，无法做到其中3项才满足脑中风后遗症的标准。

05 严重慢性肾衰竭

保险释义，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到慢性肾脏病5期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。（这个病不是特指一种，而是肾病综合系列疾病到了晚期的总称。）

CKD依据肾脏病预后质量倡议制定的指南分为1~5期：

1期：肾功能正常，GFR≥90ml/(min·1.73m2)；

2期：肾功能轻度下降，GFR 60-89ml/(min·1.73m2)；

3期：肾功能中度下降，GFR30-59ml/(min·1.73m2)；

4期：肾功能重度下降，GFR15-29ml/(min·1.73m2)；

5期：肾功能衰竭，GFR<15ml/(min·1.73m2)。

06 重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓、外周血、脐血）的移植手术。

现在的器官行情：

肝脏器官15万左右，手术费30万；

肾脏器官50万左右，手术费25万；

骨髓器官20万，手术费50万。

07 多个肢体缺失

肢体缺失属于身体结构性损伤，确诊即赔无争议，所以我们只要研究明白理赔标准即可。

所谓多个肢体缺失，是指因疾病或意外伤害，导致两个或两个以上肢体，自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

我们要明白两点，一是位置要求，手腕/脚踝处断掉才赔，手掌脚趾缺失的就不赔。

二是数量，必须是2个以上，1个属于轻症。

我们需要注意的是，造成肢体缺失的原因，可以是意外事故，如车祸之类，也可以是疾病原因，如糖尿病足截肢。

08 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；

(2)肝性脑病；

(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

(4)肝功能指标进行性恶化。

以上四项指标需要同时满足才可获赔，重点在(3)，有时候亚急性重症肝炎并不一定会导致肝脏体积萎缩，可能会造成理赔困难。

医生的通病，就爱给人建议：肝炎的防范，一是饮水问题要注意好，二是少抽烟喝酒，晚上早点睡觉，养成良好的生活作息规律是关键。

09 严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）

等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

(1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

(2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

对于良性脑肿瘤，很多人误以为是确诊即赔，实际不是这样，还是

遵循“先手术后理赔”的原则。

保险领域对于医学标准应该是人性化的，所以对于脑肿瘤实施的手术，给患者其实留了两个，要么开颅，要么伽马刀，至于用哪个，到时候医生决定，保险都给赔。

需要注意的是，该项保障是把脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病排除在外的，这些病是可以通过鼻蝶手术等微创手术切除的，对于患者健康影响没那么大，在很多重疾险保单中，属于轻症责任。

10 严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，须满足下列全部条件：

(1) 持续性黄疸；

(2) 腹水；

(3) 肝性脑病；

(4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

人体肝脏有两叶，一叶出了毛病，另一叶代偿替补工作，但是要是值班的最后也扛不住了，就是进入了失代偿期，即不能消除血液中的有毒代谢产物了。

严重的会引起肝性脑病、持续性黄疸、腹腔积水、脾功能亢进等症状。

但是关于该项疾病，保险公司有个免责声明，因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭是不在保障范围内。

先写这么多，下一篇继续。。。







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作者：微信文章