买了重疾险,生病了就能赔吗?

六月清晨搅

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最近，有朋友问我，重疾险是不是得了大病就能赔？答案是不一定，这是把医疗险和重疾险弄混了。



我们都知道，医疗险能弥补生病产生的医疗费。典型的医疗险是社会基础医疗保险，也就是常说的医保。不管生什么病，医保都可以报销（有额度和范围的限制）。
但是重疾险不是，重疾险只保合同内约定的疾病种类（都是对人影响很大的疾病），不在合同约定范围内，重疾险是不保的。
那为什么这么多人都在买重疾险呢？这就要从重疾险的设计理念说起。

重疾险的设计理念

如果我告诉你，重疾险是一名外科医生发明的，你一定会感到惊讶。但这是事实，这名医生叫马里尤思·巴纳德（Marius Barnald），是当时南非最著名的心脏外科医生。
他为一位34岁的患肺癌的女士实施了手术，手术很成功，只需静养2年，就可以存活十年以上。但是2年后，这位病人再次找到他时却面容憔悴，病情严重。
原来病人是一位单亲妈妈，有两个孩子需要抚养。她手术后并没有静养，而是不得不辛勤工作，最后导致心力交瘁。巴纳德告诉她，她的病情已无法挽救，只剩下两个月的时光。
这两个月，她本可以与亲人一起度过生命的最后时刻，但是为了给孩子们留下足够的抚养费，她仍然坚持工作，直至生命的最后一刻。
巴纳德医生发现，虽然他能挽救病人的生理生命，却不能挽救一个家庭的经济生命。



有感于此，1983年，巴纳德医生与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险，他也被称为“重疾险”之父。
重疾险的设计理念，是弥补重大疾病给家庭带来的失能收入损失，也叫“收入损失险”，这个设计理念至今未变。



患了重病需要支付昂贵的医疗费和护理费，这些直接损失我们都了解。但是因为家庭成员生病导致的间接损失，却很少有机会深入了解。

举个例子，家里的顶梁柱小A得了胃癌，从确诊到治疗再到休养，需要5年（癌症的五年生存期）。
这期间小A自己肯定是没法工作的，不工作5年的收入就没有了。为了照顾他，妻子也无法全身心投入工作，收入也受到一定影响。所以收入损失为：

病人自己的工作收入家属的一部分工作收入

收入严重减少，家庭支出却增加了。除了日常支出（包括房贷、车贷、孩子教育费用、老人赡养费用、日常生活费）不变之外，还额外增加了支出：

康复费用营养费用请人照顾小陈的费用（如果请了保姆）

这些收入损失和增加的额外支出，就是间接损失。 如果没有重疾险，病治好了，医疗费也用医疗险报销了，那这5年的家庭支出又从哪里来呢？这就是重疾险存在的意义。

重疾险保什么病？

重疾险是为了弥补重疾引起的失能收入损失，应对的是病情严重、花费巨大、时间持久的“大风险”。
对于较轻的疾病，不会长期影响家庭收入的，是不在重疾险范围内的。
比如得了肺炎，严重的也可能进ICU，但是治愈之后没有后遗症，也不影响后续工作，不在重疾险的保障范围内也是可以理解的。



那么什么疾病属于重疾险的范围呢？其实，重疾险的发展经历了一个历史过程。

1983年:重疾险在南非问世

当时只保障4种重大疾病：心肌梗塞、脑中风、癌症、冠状动脉绕道手术。

1995年:重疾险传入我国内地市场

1995年-2006年重疾险病种增加至三四十种。

2006年：深圳友邦“重疾门”事件

深圳友邦被诉，重疾险难以达到理赔条件，“保死不保生”，引起社会的广泛关注。

2007年:重疾疾病的规范出台

中国保险行业协会和中国医师行业协会合作，制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）。对高发的25种重大疾病的表述和保险术语做了统一的规定，强制规范了保险公司重疾险的疾病范围。

从此重疾险在中国内地有了统一的行业标准。

2020年:第二次重疾规范正在修订中

保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，预计下半年施行。

2007年之前，各家保险公司对重疾的定义各不相同，对于缺乏专业知识的消费者来说，很难判断产品的好坏。
2007年出台的《规范》，将高发的25种重症作了统一规定，并且要求重疾险必须包含前6种。而目前所有的重疾险都将25种重症全部纳入保障范围，所以它们对于前25种重症的定义和顺序都是一样的。



25种标准重疾（红色为必保疾病）

随着保险产品的发展，现在的重疾险保障的重症种类远远超出25种，最多的达100多种。当然，从第26种起各家保险公司的定义和赔付标准就各不相同了。

重疾数量繁多，对消费者的购买造成一定难度。其实，《规范》中定义的25种重症发生率已经超过所有重症的95%，其他重症总发生率不足5%。
所以，大家只需要知道自己关注的疾病是不是包含在内、赔付标准是否合理即可。而这些，专业而中立的保险经纪人，熟悉各家保险公司的条款，能够给出专业的建议。
结论是：只有保险合同里规定的疾病才保，不在合同里规定的疾病不保，其中25种高发重疾已经有了行业规范。

重疾险的理赔方式

经常听见保险销售员跟客户说，得了重疾就能赔，其实这种说法不严谨，容易造成销售误导。



从重疾险的概念中可以看出，它的赔付方式有三种情形：

01

确诊某种疾病

例如，恶性肿瘤的赔付方式是确诊即赔，我们所说的癌症就属于恶性肿瘤的范畴。



恶性肿瘤在重疾险中的定义

但是有几种恶性肿瘤不在保障之列。例如原位癌，治愈率比较高，治疗费用不多，治愈后基本不影响正常生活和工作，所以不符合重症的保障原则。



02

达到约定的疾病状态

例如脑中风后遗症的赔付方式是达到约定的疾病状态：



脑中风后遗症在重疾险中的定义

这里就明确约定了，在疾病确诊180天后，依然遗留后遗症状态，才会赔付。
如果疾病180天内治疗效果好，几乎没有后遗症，不会对生活和工作造成影响，也就不会赔付。（让我们回顾一下重疾的三个特征：病情严重、花费巨大、时间持久。）

03

实施约定的手术

例如冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术） ，就是实施了约定的手术才会进行赔付。



冠状动脉搭桥术在重疾险中的定义

下表就是我整理的25种疾病各自对应的理赔方式。



25种重疾的理赔方式

总结以下，重疾的赔付方式有三种：确诊某种疾病、达到特定状态、以及实施特定手术。简单地认为确诊了重疾就能赔，这种观点是不专业的。

中症和轻症

有人认为重症的赔付条件比较严苛，有些疾病没有达到重症的赔付标准，但是也需要较长的康复时间，因此也会影响较长时期的收入。
为了加大对客户的保障力度，保险公司增加了中症和轻症保障，即相对重症而言程度较轻的疾病。
如果被保险人达到中症或轻症的赔付标准，保险公司会赔付总保险金额的对应百分比，让病人能够安心养病。一般中症赔付40-65%，轻症赔付20-45%。
最近明亚保险经纪公司处理了一起“一案八赔”的理赔案，感兴趣的可以看一看：明亚获奖丨破纪录的“一案八赔”。



这起理赔案例中，李先生因为意外事故导致“左耳全聋”，未达到重症的“双耳失聪”的赔付标准，不能按重症赔付。

但是达到了中症和轻症的“单耳失聪”的标准，所以各家保险公司都按照中症或轻症的标准进行了赔付。（各保险公司对轻症的赔付比例可能不同。另外，如果“单耳失聪”定义在中症范围，则赔付比例比轻症更高。）



可见，中症和轻症的保障也是很重要的。根据各保险公司的理赔数据统计，高发轻症包含以下四种：

轻微脑中风不典型心机梗塞冠状动脉介入手术极早期癌症

（图片来自网络）

有良心的保险公司，都会把这4种轻症纳入保障范围。而没有包含这四种轻症的重疾险，可以认为对轻症保障有较大缺失，建议谨慎购买。
好消息是，2020年保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，已经将三种轻症纳入规范中。新规实施后再出的重疾险产品，就必须包含这些轻症了。

要不要购买重疾险？

有人计算过，人的一生中有72.8%的概率罹患重疾。
我找到了一组权威数据，中国保监会2013年发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006－2010）》。以25种重疾的男性发生率表为例。



这个表中的疾病发生率是健康人第一次患重疾的概率，从表中可以看出：

25种重疾的发病率较高，不应被忽视

从统计学上来看，超过1%的概率就是较大的概率。对于成年人来说，发生重疾的概率高于意外或身故的概率，所以购买重疾险是非常有必要的。

年龄越大，得25种重疾的可能性越高

但是年龄越大，重疾险的费率越高，身体越差，很多人由于身体的原因往往还买不了。所以应该趁年轻身体好、收入高的时候为自己购置一份终身的重疾保障。

所以我的建议是，重疾险每个人都需要，而且越早购买越好。



上面的图表对不同年龄的人购买重疾险做了一个比较。可以看到，同样50万保额、缴费20年、保障终身的重疾险，投保年龄越小需要缴纳的保费越少，保障期却更长。
这就是为什么，重疾险越早购买越好，而很多妈妈在宝宝刚出生时就为他/她购买终身的重疾险了。
最后，有任何疑问或需求，欢迎咨询你的专属经纪人。





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作者：传家保工作室