医保身份,成了百万医疗的「镣铐」

形腿望舞

前两天，佳木斯某医院拒绝接收一位肿瘤患者，这个事情已经上了新闻。医院给出的理由是：有商业保险的病人，他们收不了。

我看到这条新闻时，感觉十分奇怪，商业保险，跟医院有什么关系呢？

01

商保患者为何被拒

答案就是，没有关系。

买过商业医疗险的朋友，或者工作单位有补充医疗的，可能都知道，商业保险的报销流程一般包括：我们去医院看病→产生自费→用医疗票据申请保险理赔→保险公司把理赔款打给我们。

整个过程，商业保险跟医院是没有丝毫关系的。跟医院有关的，只是“有自费”的患者。

现在，我们再回到医院拒收患者的新闻上面来。一位佳木斯病人患有乳腺癌，先去的哈尔滨肿瘤医院，开了17次靶向药，后来医生建议她回佳木斯当地医院做靶向治疗。

于是病人又去了佳木斯当地的两家医院，却都被拒绝了。医生说：“商保的病人我们收不了。（上级医院）负担全给我们了，都给下级医院了。”

既然商保跟医院之间并无关联，为什么要把商保拉出来背锅？

因为，背后真正的原因，不是商保，而是医保DRG/DIP。

02

DRG影响了谁

医保DRG（Diagnosis Related Groups），意思是将一个病种所需的全部诊疗费用进行打包付费。不论实际花费是多少，医保基金给医院的结算金额都是一口价。具体计算公式如下：



《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》

不考虑其他因素，仅从公式来看，除了“全自费费用”和“先自付费用”这两项，另外三项都是相对固定的。也就是说，患者实际花费越少，医院得到的医保基金费用的节余越多。

举个例子，我们可以简单理解为：假设乳腺癌的DRG付费标准是5万元，现有甲乙丙三位乳腺癌患者，甲治病花了6万，乙花5万，丙花4万。医保只会按照5万元给医院结算，那么，医院给甲治病亏损1万，给乙治病不赚不赔，给丙治病节余1万。

在这种规则下，医院肯定不会过度医疗了，而是要控制医疗费用，既能节约医保资金，也能实打实帮病人省钱。

但是从另一个角度来说，如果病人为了达到更好的治疗效果，宁愿多花钱呢？病人说：我要自费，用最贵最好的药，花钱也没关系，商业保险能给我报销。医院会同意吗？

什么样的病人，医院不想收，大家应该都能想到了吧。现在医院的考核也极为严格，如果治疗某个病人导致亏损了，都是由收治病人的科室或者医生本人承担。



上海某医生谈到医保DRG

医务工作者，也要养家糊口的，我们没必要去苛责他们。只能说，如果医院收进来某位病人，确定要赔钱，那就干脆不收，这种现象背后的逻辑我们已经明白了。

归根到底，这是“医保控费”与“患者想要多花钱治好病”之间的矛盾。哪怕是有商业保险，一旦需要用到医保结算，就必须遵守医保的规则。

既然如此，商业医疗险还有用吗？

03

百万医疗 VS 中端医疗

我认为，商业医疗险依然有用，不过要分情况。

比如，百万医疗都有“有社保版/无社保版”两个版本，二者区别在于保费和报销比例。

有社保版，保费便宜，报销时需要先经过医保结算，在此基础上商保100%报销；但如果没走医保，商保只能报销60%。

无社保版，保费贵一些，不需要走医保，商保直接100%报销。

有社保版百万医疗，一旦走医保，就要受到DRG限制。就算病人自己想自费，有了DRG规定的上限，医院为了控费也不会让病人多花钱的。

随着今年DRG全面实施，医保更加突出了广覆盖、保基本的特点。医保会减轻普通老百姓的医疗负担，但是对于追求更好疗效、更优体验的中产人士来说，就要靠自费或者用商保去解决了。

因此，如果想跳出DRG限制，选择无社保版本的百万医疗，或许是个方法。

然而，据了解，病人去公立医院普通部住院，即使是以无社保身份入院，医院依然受到DRG限制，束手束脚。

真正要摆脱限制，就不能去普通部，要以自费身份去特需部、国际部就医。

百万医疗只能报销公立医院普通部的住院费用，中端医疗能报销特需部、国际部费用。

无社保版本的百万医疗和中端医疗，保费差距不算太大，而中端医疗的适用医院、保障责任、涵盖外购药/外购器械的范围，比百万医疗要大得多。

对于中产家庭来说，其实中端医疗才是更具性价比的选择。



有/无社保百万医疗对比中端医疗

04

结语

我们平时买东西，都相信一分钱一分货。这句话同样适用其他领域。

社保是基础，让人有饭吃。商保是补充，让人吃好饭。

大家投保商业医疗险时，还应综合考虑身体健康情况，结合预算来选择合适的产品。

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