医保DRG改革下,百万医疗价值骤降

刘冠华

医保改革，相信很多人都听过或者亲身体会了

但是具体对我们普通人有什么影响？

我们如何应对呢？

具体从以下几点来和大家聊一聊

1、DRG/DIP是什么？

2、医保DRG带来有利和不适的影响

3、应对建议

01

DRG/DIP是什么？

书面定义如下：

DRG是一种以病例诊断和(或)操作将诊断相关疾病组合的付费方式，该方式是将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的DRG组，以组为单位打包确定医保支付标准。决定患者入组的影响因素包括住院患者的主要诊断、主要治疗方式及并发症、年龄、住院天数等。

DIP（按病种分值付费）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断和治疗方式”组合作为付费单位，医保经办机构在住院医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内定点医疗机构收治的病例进行分值量化，之后确定各医疗机构参与结算的分值及分值的单价，从而对住院医疗保险基金在各个医疗机构之间进行结算与分配。

用人话来讲，这两个都是【控费用】的

一句话概括，DRG就是【套餐价】，不同疾病都有套餐价

02

医保DRG改革的影响



时代的一粒尘，落在个人的头上都是一座山。

那么DRG改革到底会怎样影响到我们生活的方方面面呢？

最大的影响就是控制了医疗费用的不合理增长，减轻患者就医负担，

原有的医保制度下，部分医院和医生为了经济利益，

在给患者诊治过程中存在过度医疗和不合理用药的情况。

而DRG就好像一个公平秤，事先就规定好每个病组的支付标准，回归了医疗救助的基本需求，让就医所需的费用更加透明。

但是任何一项政策带来的影响都是正反两面的，

目前DRG改革还在持续进行中，过程中也带来了一些新问题。

1、治疗方法可能被限制

改革后医疗费用有了固定的打包价，

因此，医院在治疗时，

可能会更倾向使用成本较低的传统治疗方法，而不是更昂贵但可能更有效的新药或新技术。

这可能会影响到患者对医疗效果的需求。

后续就医，将可能面对下面这些困境：

能在门诊看的，就不能住院，

住院后症状有所改善的，就赶紧出院

需要长期住院的，被要求提前出院、出院后再次住院，或中途转院。

对于重症患者，或身患多科室疾病的患者

DRG总费用固定，重症患者往往无法控制总费用，这种患者医院往往多收一例就亏一例，出于经营压力考虑，有些医院可能会出现过推捼重症患者或者是分解住院的情况。

还有些身患多科室疾病的患者，医院也可能出于DRG费用结算的问题，一次只看一个问题，不再轻易联合救治了。

2、住院时长将被压缩

央视网就报道了一个新闻：

北京某女士的母亲患有肺炎，前往三甲医院住院15天后，

在还无法脱离呼吸机的情况下就被医生催促出院。

于是母亲去世前的5个月里，辗转于一个又一个的医院。



3、院外购药增多

由于医保DRG控费，

大大限制了进口药、昂贵药，还有一些好的进口的医疗器材的使用，

以前医院这些对于医院来说是创收的，

但是现在都成了他们的成本。

所以一些医院在药品的采购上会受到限制。

一些效果好但是价格昂贵的特药或进口药，可能不在DRG的分组内，

导致患者无法在医院买到这些药物，

如果想要在基础的治疗上面追求更好的医疗品质

需要自费甚至找渠道购买，增加患者的经济负担。



4、百万医疗，实用性骤降

以前的百万医疗险，是基于以前的医保政策开发的产品，

医保改革后，

（1）达不到报销条件

普通的百万医疗险都有免赔额，通常是1万元。

医保改革后，一方面为了提高效率：

医院会对收治的病人严格把控，

将住院需求留给更需要的人，能在门诊看的就不住院。

另一方面，为了降低住院治疗成本：

在治疗方式上会偏重传统方法，在用药上也会相对保守，

因普通疾病住院所需的费用，很大可能不足1万元，

这样一来，普通的百万医疗险很难达到报销标准。

（2）外购药需要自理

多数百万医疗险只保障肿瘤外购药，

很多高额的药品费用都不包含在内，需要患者自己付费。

如此看来，在医保改革后，你买过的百万医疗险价值将大大下降。

每年固定从你账户中划走大几百块钱，

但是实际上这也不能报，那也不能报，体验感不好。

03

应对建议

综上所述，咱们普通人该怎么办呢？有没有什么解决方法呢？

DRG付费制度是限制在医保范畴之内的，那假如说我跳出医保，那我也就跳出了DRG付费的这样一个要求，对于咱们普通人来说，一个切实可行的办法就是配置中高端医疗险。

什么是中端医疗险？

正如它的名字，它是一种介于基本医疗保险（百万医疗）和高端医疗保险之间的保险。

相较于高端医疗险，中端医疗险的价格更为亲民，

相比于百万医疗，中端医疗有哪些优势？

1、更广泛的就医范围

普通的百万医疗险仅支持公立医院普通部，只能享受常规的医疗资源。

而中端医疗险包含公立医院的特需部、国际部以及私立医院，

拥有更多优质的药品和先进的治疗设备，提供更好的选择。

2、看病不花钱

众所周知，百万医疗险，普遍存在1万元的免赔额。一般的疾病住院，可能花个小几千，那么百万医疗险是不可以报销的。

而中端医疗险，可以选择0免赔的版本。

中端医疗报销比例更高，不仅能够覆盖住院的医疗费用，

而且还能选择【门诊责任】，不止住院能报销，连看门诊都能报销 。（不过，保费会贵上不少）

真正实现“看病少花甚至不花一分钱”。

另外不少中端医疗都有垫付服务，

由保司直接和医院办理结算，无需自己先花钱。

3、更高的看病自由度

我们前面提到医改后，不同病种的治疗都会有一个定价限制，

购买中端医疗后，无惧这些限制，

我们可以以自己的治疗效果和就医体验为主，

优先选择更先进的药物和治疗手段。

4、更完善的外购药责任

z由于【医保控费】和【药占比】考核，医院不敢引进高价医保药，患者只能拿着医生处方院外购买。

很多百万医疗险不含外购药责任，如果涵盖外购药，去看看保障条款你就会发现：有清单限制，限制了几十或者百来种药品，而且无一例外，都是癌症靶向药。

而中高端医疗险的外购药责任更加完善，不限制外购药清单，不局限在靶向药，就连白蛋白，免疫球蛋白都能报销，甚至是外购器械都可以报销。

要知道，大病的支出里，外购药的占比可是非常大。如果想有更高的报销，优选中端医疗险。

5、更优质的增值服务



上图是市场份额比较高的一款中端医疗险，从病初-病中-病后，设置了一站式全流程健康管理服务。

人生了大病，总想找最好的医院，最好的医生，但是最好的医疗资源，总是稀缺的。

好的医生一号难求，比如像出名的协和医院，华西医院。约个好医生的手术，一年半载也不出奇。

但是很多时候，大病是等不起的，多一天，就多一分危险。

中端医疗险的增值服务，比如专家门诊预约、住院协调服务更稳定 ，通过保险公司，可以在短时间内就完成：挂号-检查-入院-手术。

时间是金钱，没错！但时间也是生命！

如果想在最短的时间得到治疗，优选中端医疗险。

本人坐标青岛，明亚保险经纪人，有保险方面的任何问题，欢迎扫码私聊
END


作者：微信文章