重疾险疾病定义规范修订在即:现在是买保险的好时机吗?

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本文是「尹娜」第53 篇原创文章
如果朋友圈里有几个保险从业人员，一定知道《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订的事情。有朋友来问：

我现在想买重疾险，要不要等等新规落地？我是不是得赶在新规落地之前赶紧买重疾险？

在这篇文章：《当我们谈重疾险档次，我们在谈什么？》中，我们解释过，目前大陆市场上主要保障期间为成年人阶段的重疾险，均严格遵守2007年行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）。2020年4月和6月，行业协会分别发布了两稿《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》。作为消费者，我们现在要赶紧买，还是等新规落地再买？不如先了解一下6月份《修订版（征求意见稿）》与2007年版本的区别，有足够的信息是我们做出正确决定的前提。
  目 录：

1、《规范》是做什么用的？2、《规范》为什么要修订？3、重疾变化：有宽有严4、轻症：首次纳入《规范》5、现在投保，该怎么办？

01 《规范》是做什么用的？

从1995年我国引入重疾险，到2007年保险行业协会出台《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，各家公司的重疾险中对于重疾的定义是不一样的。

重疾险中的疾病定义如何分辨好坏？买谁家的重疾险才能最大限度确保理赔利益？

2006年，6位投保人对深圳友邦保险的集体诉讼案，把投保人的担忧推向高潮。


2006年《深圳商报》报道

这6位投保人认为：友邦的 「守护神两全保险及附加重大疾病保险」对某些疾病的释义违背了基本的医学原则，起诉要求全额退保。当年此事闹得沸沸扬扬，甚至在全国掀起了一股关于重疾险「保死不保生」的舆论浪潮。保监爸爸及时出手，由行业协会出面，与中国医师学会一起制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，中国成为继英国、新加坡、马来西亚之后第四个制定并使用行业统一重疾定义的国家。《规范》的目的很明确：“为指导保险公司使用疾病定义”。其实 “指导” 这个词用的太谦虚了，因为这个规范是强制使用的，凡是在大陆销售的重疾险，并且保障期间主要是成年人阶段的，都要遵守这个规范。

2007版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

《规范》中明确了25种重大疾病的定义（理赔标准），这25种重疾占所有重疾理赔案例的95%以上。对于前6种重疾，《规范》使用了法律术语「应当」，法条中的「应当」= 我们日常使用的「必须」。也就是说，在以成年阶段为主要保障期间的重疾险中，必须包含规范中提到的6种重大疾病。这6种重疾占全部重疾理赔的90%以上。《规范》中另外的19种重疾不强制，保险公司可以选择使用，但如果选择，疾病定义必须符合《规范》。除25种疾病的定义外，《规范》还规定了以下内容：

重疾险的条款和宣传材料中疾病必须使用与《规范》完全一致疾病名称、定义和顺序；重疾险除外责任不得超出《规范》规定的范围；在《规范》规定的疾病之外，保险公司可以自行增加疾病，但必须置于《规范》中疾病的后面。

《规范》是我国重疾险发展的里程碑事件，虽然不同公司的重疾险保障责任有多有少，有强有弱，病种数量有多有少，但因为有《规范》的存在，所有重疾险中高发重疾的定义是完全一样的。投保人无需自己去研究高发疾病定义，也无需担心得了高发重疾却赔不到。《规范》成为投保人买重疾险的一个重要的护身福，现在买重疾险的坑，最多是价格虚高，或者是赔付次数只有1次，或者是轻症保障不全面等等，但最起码在疾病病种和定义上，不会被坑到。

02  《规范》为什么要修订？

《规范》在最后提到：保险行业协会负责根据医疗实践进展，定期对《规范》进行修订。距离2007年《规范》出台已经过去了13年时间，医学技术的进步、疾病诊断标准的演化，以及在这中间发生的理赔实务（包括纠纷），近两年对规范修订的呼声和揣测越来越高。

甲状腺癌：治愈率高，经济损伤小，新版规范是否会参考其他国家，将甲状腺癌从重疾险中剔除？
轻症：老《规范》中只有25种重疾的定义，各家公司重疾险基本都包含轻症，病种和定义却不同，给投保人造成一定的选择障碍，新版会不会对轻症进行统一规范？
医学技术进步：会不会把一些新的医学技术手段纳入新版规范中？

老版《规范》中的疾病定义是参照2007年的医学技术，所以偶尔会导致一些理赔纠纷。比如2019年明亚保险经纪公司理赔部门公布的这则理赔案例：
被保人确诊胃神经内分泌肿瘤G2级，保险公司拒赔，依据：不属于ICD10 规定的恶性肿瘤范畴（《规范》中对于恶性肿瘤的定义是属于ICD10中恶性肿瘤范畴）。

明亚帮助客户与保险公司进行了斡旋和争取，明亚提出的理赔复议依据是：虽然胃神经内分泌肿瘤G2级不属于ICD10规定的恶性肿瘤范畴，但是属于ICD11规定的恶性肿瘤范畴，并且在临床治疗中使用了恶性肿瘤的治疗方案。

另外，根据我国《健康保险管理办法》：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

最终成功帮助投保人争取到了全额理赔。
从这则理赔案例，我们可以窥见2007版《规范》跟不上现行医学技术进步和疾病定义标准的地方，修订也就势在必行。接下来我们看看规范中有变化的地方。

03  重疾变化：严少宽多

1、维持6种必保、新增3种可选重疾

《修订版》增加了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重疾，由2007版的25种重疾扩展为28种重疾。
严重慢性呼吸功能衰竭是呼吸系统疾病，严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎都是非特异性肠道性疾病。这3种重疾在目前市面大部分重疾险里都包含，《修订版》统一了疾病定义。虽然疾病病种扩展到了28种，不过必须保障的重疾还是原来的6种：严重恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾功能衰竭，不过疾病定义有调整。《修订版》仍延续2007版《规范》，允许保险公司 “增加本规范疾病范围以外的其它疾病”，但增加了2条要求：

“在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病”。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。具体要求以保险行业疾病管理办公室另行规定为准。

修订版的重度疾病的定义较之前有不同程度的调整。通过扩展疾病定义范围,优化定义内涵。通过对修订前后的疾病定义的详细对比分析其疾病定义范围的变化程度是怎样。

2、原25种重疾超一半理赔更宽松

25种重度疾病中，有9种疾病的疾病定义没有变化，16种疾病的疾病定义存在一定的调整，其中有14种变得宽松，2种则变得更严格。


▌恶性肿瘤等2种疾病定义更严格：

1、严重恶性肿瘤


相比2007版《规范》，《修订版》对恶性肿瘤的判断标准，除原来的ICD-10以外，增加了一个标准：《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），如果 ICD-10 与 ICD-O-3 有冲突，以后者为准。《修订版》最大的变化是在恶性肿瘤定义中新增了两条“不属于严重恶性肿瘤”的疾病：

TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤；

常见的甲状腺乳头状癌，一般属于Ⅰ期甲状腺癌。以前经常遇到的「喜癌」理赔案例：某某得了甲状腺癌，治病花了几万块钱，重疾险赔了100万，《修订版》落地后不会再出现了。
很多投保人比较在意这一点，认为《修订版》缩小了恶性肿瘤保障范围是利空（Ⅰ期甲状腺癌列入轻症，只能赔付30%）。不过从风险转嫁的角度来看，这种较轻的甲状腺癌对家庭经济损伤并不大，不是我们购买重疾险主要转嫁的风险。有，当然最好；没有，也不影响我们购买重疾险着重解决的问题。为避免与除外责任重复，2007旧版中的“感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤” 被剔除。
总的来说，修订后的恶性肿瘤疾病定义更为严格了，保障范围有所缩小。
2、严重特发性肺动脉高压


由原来的“平均压超过30mmHg” 变为 “平均压在36mmHg（含）以上”，修订后的疾病定义更严格。
▌14种疾病定义更宽松

1、较重急性心肌梗死


相比2007版中的4项条件满足3项，修订版对疾病定义的条件给出了“2项硬性要求”：2项硬性要求：
1.有心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）的动态变化。
2.有典型临床表现和影像学证据支持。同时给出了6项辅助判断标准，在确诊为急性心肌梗死的基础上，只要满足6条辅助标准中的1条即可，总体上是更加宽松了。
2、严重脑中风后遗症


《修订版》由原来的 “一肢或一肢以上肢体机能完全丧失” 改为 “一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下”。
3、重大器官移植术或造血干细胞移植术


《修订版》去除了造血干细胞移植术的异体移植要求，增加了对小肠的异体移植手术的保障。
4、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）


2007版《规范》中的“冠状动脉搭桥术”规定必须要实施“开胸手术”，《修订版》的定义中改为 “实施切开心包”，更贴合医学实务。
5、严重良性颅内肿瘤


临床表现增加了视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫的反应症状，剔除了 “危及生命” 的条件限制。针对2007版《规范》中的“放射治疗”和“脑血管性疾病”给出了一些先进的治疗手段，包括γ刀、质子重离子治疗等。

6、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症


由2007版的遗留3种障碍之一，变为《修订版》的4种障碍有一种即可。其中肢体机能一条，由原来的 “一肢或一肢以上肢体机能完全丧失” 变为现在的 “一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下”即可。还增加了“由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分”这条选项。赔付变得更容易。
7、瘫痪


由原来的“不能随意识活动”变为“肢体肌力在2级（含）以下”（可以在床面上移动），修订后的疾病定义更宽松。
8、心脏瓣膜手术



2007版《规范》中的“心脏瓣膜手术”规定必须要实施“开胸手术”，《修订版》的定义中改为 “实施切开心包”，更贴合医学实务。
9、严重阿尔茨海默病


《修订版》较2007版增加了1条诊断标准：“由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分”条，只要满足2条标准中的1条即可获得理赔，修订后的疾病定义更为宽松。
10、严重脑损伤


《修订版》由原来的 “一肢或一肢以上肢体机能完全丧失” 改为 “一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下”。
11、严重原发性帕金森病


《修订版》将2007版的「严重帕金森病」修改为「严重原发性帕金森病」（2007版对继发性帕金森病也除外），疾病定义更明确，同时将帕金森叠加综合征排除在外，看似保障范围缩小，实则对原发性帕金森病的理赔更宽松，因为剔除了“药物治疗无法控制病情” 的条件限制。
12、严重运动神经元病


《修订版》增加两条理赔可选标准，只要满足3条标准中的1条即可理赔。
13、重型再生障碍性贫血


修订版的疾病要求对“骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断”进行了细化；由原来的 “外周血象须具备三项条件” 放宽为 “具备三项条件中的两项” 即可。
14、主动脉手术


《修订版》新增了「含胸腔镜下的开胸」、「含腹腔镜下的开腹」的进行的手术。主动脉范围将“胸主动脉和腹主动脉” 明确为升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉）。
25条疾病定义中有14条变得更为宽松，占比超过一半，可见这次修订的力度还是很大的。

04  轻症：首次纳入《规范》


轻症是重疾的较轻阶段，虽然没有达到重疾的严重程度，对人的身体和家庭经济损伤没有重疾那么大，但是由于发生率高，且比一般疾病的损伤大，所以目前绝大多数重疾险都包含轻症。

目前市面上的重疾险，轻症的首次赔偿比例一般是重疾保额20%-45%之间，并且轻症赔付之后可以豁免后续所有的保费，重疾的保障仍然有效。

2007年《规范》中只有25种重疾（其中6种为必保重疾，19种为可选重疾），没有轻症，而此次的修订版增加了轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症这3种轻症。

《修定版》：

保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的，应当包括……（6种必保重疾）；如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当包括本规范内的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。同时，上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

这3种轻度疾病列入与6种必保重疾同等重要的位置，如果包含轻症，必须包含这3种轻症。这就避免了一些保险公司在轻症保障方面偷工减料，比如之前某知名公司的重疾险只包含早期恶性肿瘤一种高发轻症。
1、3种必保轻症1、轻度恶性肿瘤将「严重恶性肿瘤」疾病定义中不包含的部分疾病列入「轻度恶性肿瘤」。

这里面特别需要注意的变化是： Ι 期甲状腺癌和G1级神经内分泌肿瘤不再是重疾，而是列入轻症「轻度恶性肿瘤」。Ι 期甲状腺癌主要是指没有发生淋巴结或远处转移的阶段，我们平时最常见的乳头状癌，一般分期是 Ι 期。

整理自《规范修订版》
「轻度恶性肿瘤」不包括原位癌。目前市面上绝大多数重疾险都把原位癌列入轻症保障范围：


《同方全球康健一生（新多倍保）条款》
比较遗憾的是，此次《修订版》中轻度、重度恶性肿瘤中都不包括对原位癌的保障。估计各家保险公司会在《规范》之外单独增加原位癌的轻症条款。只是在选购重疾险时需要投保人额外注意。
2. 较轻急性心肌梗死 和 轻度脑中风后遗症和轻度恶性肿瘤一样，轻症是对重疾定义的补充，都是解决达不到重疾理赔标准时的赔付问题。



2、轻症不高于重疾保额的30%由于2007版《规范》没有关于轻症的统一规定，所以目前市面上的重疾险对轻症的保障都是自行规定的，赔付比例从20%到45%都有，其中一部分把「轻微脑中风后遗症」列为中症，可以赔付50%-60%。《修订版》将这3种轻症赔付比例限定在不高于30%，目前很多优势重疾险将不得不做出调整。
另外，目前市面上优势重疾险多包含“冠状动脉介入（含心脏支架）”这一轻症，遗憾的是《修订版》没有将这一高发轻症纳入其中。《修订版》落地后，仍需投保人自行关注合同条款。
除重疾和轻症的疾病定义外，《规范》还列明了重疾险中的除外责任。此次《修订版》中对除外责任进行了两处微调：
1、将2007版《规范》中“投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害”，修改为“投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害”。更为合理，因为受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害，影响的是受益人的受益权，而不应是被保险人的获赔权。2、将2007版中“被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕”，修改为2条：“被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施”；
“被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”；

条款更为明确，参考采纳了各保险公司目前实际使用的除外条款。

05  现在是买保险的好时机吗？

总体来讲，《修订版》对疾病定义的调整是朝着促进行业更健康发展的角度进行的，体现了现代医学技术发展的要求。虽然去除了包括Ι期甲状腺癌在内的部分严重恶性肿瘤的保障，也没有把原位癌纳入轻症的范围，但是《规范》中的病种数量增加了6种（包括3种必保轻症），有14种疾病定义更宽松。《规范修订版》里明确提到：“本次修订不影响正式发布之日前已承保的重疾险合同。”也就是说现在投保的重疾险仍然是按照2007版《规范》执行的。现阶段是不是投保重疾险的最好时机？我们要看目前的主流优势重疾险和《规范修订版》相比是不是更有优势。虽然现在市场上的重疾险都是参照2007版《规范》，但《规范》只是最低标准。为了增强竞争力，大部分重疾险在《规范》之外还增加了重疾病种，大多都有轻症。优势重疾险还包括中症，轻症、中症的赔付比例甚至达到45%-60%。加上目前重疾险都能付各种类型的甲状腺癌，不少投保人想尽快投保优势重疾险。但相比《规范修订版》，2007版的《规范》（以及目前市面上的重疾险）在14种重疾的定义上是偏严格的。所以优劣势不能一概而论。那么在新旧两版《规范》即将交替之际，我们该怎么选择重疾险呢？

如果看重恶性肿瘤（特别是甲状腺癌）保障全面性，在新规落地之前投保。如果看重轻症赔付比例，在新规落地之前投保优势重疾险（选择必保轻症赔付比例不低于30%的产品）。
选择条款中包含《修订版》新增的3种重疾的产品。

《修订版》中提到以后保险行业协会“原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作”。也就是说，以后规范的修订可能会更频繁，疾病的定义会随着医学技术的进步不断跟进。“唯一不变的是变化本身”，风险也是如此。不要等身体有问题的时候才想到保险，也不要以自留风险为代价，等待市场的变化。做好今天的保障，未来动态调整即可。

参考资料：1、《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》  2、《重大疾病保险的疾病定义使用规范--2007年版本》



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作者：尹娜