DRG/DIP后,百万医疗还有必要购买吗?

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前两天，我们的小群里在讨论，DRG实行后，百万医疗还有购买的必要吗？因为前不久，国家医保局发布了“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”。试点三年以来，明年DRG制度就将在全国范围内实施，对看病来说，可谓影响深远。

01什么是DRG/DIP？

之前小潘写过一篇详细讲解DRG和DIP的政策的文章，有兴趣可以看看。

（医疗险|浅谈DRG、DIP医保支付方式改革的影响）

通俗来说，DRG/DIP是医保控费的一个手段，是医院和医保结算的方式。

DRG就是按病种支付，同病同价。

同一个病种，按不同的严重程度，整套治疗的花费会被提前“估价”， 就相当于给了一个“打包价”。

医保局就都按照这个提前定好的价格，来给医院“打钱”。

超出这个标准之外的费用，医院要自己承担，最终可能就落到各个科室、各个医生来承担。

湖北就有一个真实的例子：

18岁生日，成了张鑫生活的分割线。张鑫是江苏人，6岁时被诊断为PID，18岁之前，他一直在当地的市人民医院儿科注射丙球，成年后，儿科不能再待了，他被要求转去风湿免疫科。

风湿免疫科医生以“不符合住院标准”为由拒绝了张鑫，要求他在门诊自费购买丙球注射，但PID患者只有住院注射丙球才能医保报销。

“医生说，收我们住院的话，他们会被罚钱。”张鑫的姐姐张程告诉《健闻咨询》。

她向当地12345投诉。投诉被转至市里的医保局，市医保局告诉张程，医生有权根据患者病情决定是否收住入院，应该听医生的去门诊注射。

张程反问，“我们只有住院才能报销？”双方第一次沟通失败。几番沟通后，市医保局拿出了解决方案：让张鑫回户籍所在县住院治疗。

张程还是不懂：为什么医院收治病人住院，医生会被罚钱？为什么只要在门诊治，医生又不会被罚钱？

回到县里，这些问题的答案逐渐浮出水面。

在县人民医院，看到张鑫后，医生急忙摆手说看不了，不停追问下，医生透露了自己的理由，“因为DRG会罚钱的”，并建议他们去私立医院。

张程逐渐了解到，原来在当地，PID所在DRG病组的支付标准是6000元左右，而丙球一瓶就要600元，再加上住院费、检查费等，只够给张鑫注射8瓶丙球。

按张鑫的体重，每个月最少需要12瓶才能勉强维持健康。然而，如果足量注射12瓶，在DRG里，张鑫这一个病例就会亏2000余元。

当医保局和医院结算的时候，超支的亏损就要由医院来承担。

在一些医院里，医生的绩效与DRG病组的盈亏挂钩，病组亏损往往要由医生承担一大部分。医生所说的“收了张鑫，DRG会罚钱”，就是由此而来。

再次被拒诊后，张程想到最后一条生路：弟弟张鑫还有低保身份，向民政部门求助。

数日后，县里的民政部门把卫健局、医保局、医院等几方拉到一起，给了张鑫一个折中的方案——张鑫可以在县人民医院和中医院，每个月轮流去两家医院注射丙球。医院在上级部门的压力下，勉强答应接下张鑫，但也只能每月注射8瓶。

县里的最终解决方案里透露着另一层意味：张鑫像大多PID患者一样，一年需要住院13~18次，医院一旦接下，就意味着收下一名长期的“赔钱病人”。既然长期的“赔钱病人”必须得收，那就各医院一起共担“负担”。

但每月8瓶丙球，也远远不及张鑫的需求。在儿科时，张鑫还能注射10瓶丙球。如今成人了，却减量了，感染时不时会找上门来，鼻窦炎等炎症长期伴随着张鑫。

PID的患者群中有个残酷的现实：他们的年龄结构呈金字塔状，很少有人能相对健康地活到成年，很大一部分患者在童年或青少年时期，会因不同程度的反复感染而离世。因此，对张程来说，弟弟好不容易活过了18岁，她不想因为少几瓶药而让弟弟用性命冒险。

为了让医生增加用药量，张程和医生又开始了新一轮的拉锯。

经过一年多的“软磨硬泡”，这个5月，当地县人民医院终于给张鑫用上了10瓶丙球。

——文章内容来源于健闻咨询《那些被推出门的“赔钱病人”：医院只给一半的药、医生收治住院会被“罚钱”》

DIP其实是在DRG的基础上，结合中国本土的实际情况，利用大数据巧妙地将点数法、总额控制、按病种付费三者结合，形成了具有中国特色的医保支付方式。这种付费方式将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，让医疗机构形成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

对于我们使用医保的普通人来说，以前看病就像点菜，炒什么菜，就付什么钱。

但现在的结算，就像吃自助餐一样，价格被固定了，吃得好不好，饱不饱，完全看吃饭的人（患者的病况）和餐厅（医院）了。

02改革的影响

其实医保改革，并不完全对使用医保的人是不好的。

医保改革后去医院看病和开药，都更加规范了。
优点

1、就医规范化，医疗资源使用下降

有了DRG以后，医生给患者看病，会比过往更加规范，能减少很多乱开项目、过度治疗的开支，不仅能给医保减负，我们也能省下不少的钱。

毕竟DRG、DIP改革的初衷，一部分原因是医保开支的快速增长。

全国卫生总费用首次突破9万亿元大关。《公报》显示，2023年，全国卫生总费用初步核算为90575.8亿元，相较于上一年的85327.5亿元，上涨6个百分点。



在2023年全国卫生总费用中，政府卫生支出24147.9亿元，占26.7%；社会卫生支出41676.8亿元，占46.0%；个人卫生支出24751.1亿元，占27.3%。

这意味着，2023年，全国卫生总费用增速高于GDP的增速。

令人咂舌的9万亿元背后，是一幅涌动的医疗图景——在需求侧，全国人口总量仍处于爬升阶段，老龄化趋势日益加深，2023年60周岁及以上人口比重达21.1%，较上年增加1.3个百分点；在供给侧，现代医学体系高速发展，学科在裂变、病种在扩大，硬件层面的医院、病床、设备无一不在扩张。

因此，DRG、DIP的推出和改革，对社会整个蛋糕来看，是为了“挤水分”。很多不必要的检查、药物，能不开就不开，让医保和个人开支都减少。

事实证明，DRG的控费是能做到这一点的：英国一项基于15年的 DRG 数据分析也显示，DRG 付费使得医疗资源使用减少。

2、医保基金科学使用，更好应对老龄化

上面小潘也提到，我国严重老龄化进程，带给我们的医疗系统和养老都是很严峻的挑战。



老年人的医药开支，远高于青年群体，而老年群体在医保退休以后，无需缴纳医保费用。

因此，医保基金如何长久、健康地运转下去，就成为未来几十年健康养老的关键。



尽管最近几年医保基金都有结余，但医保基金支出增长开始多于缴费收入增长。



因此，实行DRG/DIP改革，能够有效控费，让医保基金更好地应对老龄化挑战。



任何的改革，都会有阵痛期，有需要探索的方向。现阶段开展了这几年，医保改革也出现了一些需要改进的情况。



不足

1、影响看病体验

患者看病体验下降是改革带来的其中之一。

此前，光大证券调研过浙江某家肿瘤医院，发现从2020年DRG实施以来，患者平均住院时间和住院花费都有所下降，但满意度也下降了。

· 患者平均住院日：从 3.92 天下降到 3.65 天；

· 患者住院均费：从 1.62 万降到了 1.45 万左右，而自费比例没有明显提升。

但是，住院患者满意度下降了 4.02 个百分点。住院天数和费用都少了，却没能让患者满意，只能说明，病症治疗效果变差了。

由于固定了相关病症的支付额度，医院在收治重症和疑难患者的时候，会有所顾虑，担心是否会超过限额。

光大证券的研报中提到，该肿瘤专科医院三年来，实际住院费用高于 DRG 支付标准的病例，以及难度高、风险大的手术占比均有下降。



这会不会让不少疑难杂症患者担忧，医院以后会不会不愿意接治难度高、风险大的手术和病例呢？

2、门诊诊疗增多

DRG的实施，对住院的报销进行了控制，那么相反就会增加患者门诊诊疗支出：

能不住院的尽量不住院，住院期间的检查和治疗，尽量挪到门诊和日间手术。

美国此前实施DRG的时候，15年间门诊收入的占比从 13% 一路增长到 30%。



而浙江某肿瘤医院，三年间的门诊收入也大涨超过8%。

像张鑫的案例，尽量减少住院，尽量增加门诊。

原因是DRG的实施会影响住院，但对门诊影响不大，所以医院会更多把治疗服务放到门诊中。

相对于住院，医保在门诊上的报销限额和比例一般更低，没报的钱走医保个人账户或者自费。



换句话说，以后生病了，我们在门诊上可能会花更多钱。

百万医疗险，能报销相关费用吗？

百万医疗险，不能报销平时的门急诊费用，但可以报销住院前后的门急诊、门诊手术及特殊门诊费用。

不过呢，住院期间发生的门诊费，有可能出现理赔纠纷。

有患者在住院期间去门诊做了核磁和 B 超检查，相关费用被拒赔。

该保险公司认为，条款只规定可以报销住院前后的门诊费用，并不包含住院期间的门诊费。

3、保守治疗优先

除此以外呢，以后去医院看病，医生可能会更偏重于用基础的药物和保守的治疗手段。

很简单，如果A药和B药都是治疗某个疾病的，B药的效果好，但是用B药费用会超标，

如果你是医生你会怎么选择？

以后如果想用效果更好、副作用更小的进口药，用最新的、不那么遭罪的治疗手段，基本上是不太可能了。



要“控费”，不想赔钱，手段偏向保守是必然的，所以不会主动去给你开。

以前，我们可以跟医生说，您尽管用最好的，我自费。

但是现在，只要你走医保，哪怕有一部分你愿意自费，在DRG的政策下，超支的部分医院也是要贴钱的，根本行不通。

这也给商业保险的使用带来了新的挑战。

比如百万医疗险，如果买了医保版的百万医疗，不使用医保的话只能按照60%的比例报销，大多数。

如果要买无医保版的百万医疗，虽然不走社保也能按 100% 报销，但价格也会贵一倍甚至更多。

一些城市也要求把自费患者纳入DRG付费，因此即便全自费也会受到一定程度的影响。

4、外购药与集采药之间的选择

更多的是只要在公立医院的普通部，大都是集采药和耗材。在保证质量的前提下，实现了降价。比如之前心脏支架平均价格是 1.3 万，集采后降到了 700 多。

集采药的效果，可能因人而异。

比如上一年秋冬，支原体肺炎闹得很凶，有妈妈反映儿子感染后用国产阿奇霉素，三天退烧但总是咳嗽，女儿换成进口的咳嗽没那么严重。

甚至有妈妈为了进口的阿奇霉素，花大价钱在国际部挂号。



其实集采药，通过一致性评价，从治疗效果上应该是差别不大的。

（香港大学李嘉诚医学院的教授金冬雁表示：原则上进口与国产的抗生素治疗效果应该差别不大，但生产过程中可能因为质控、辅料、剂型和纯度等差别而影响副作用及疗效。）

随着 DRG 实施，医院出于控费考虑，医生开药方面的限制也会更大。

DRG/DIP支付模式通过国家带量集采降低药品价格，为医药企业提供以价换量的机会。在国家集采中，药品价格下调80%以上为正常现象。另一方面，医院开自费药将一定程度降低医保目录内药品的使用，不利于带量集采。因此DRG/DIP不鼓励自费，倒逼医院重新回归医保目录内药品，甚至产生自费药医院买不到的情况。

知乎上就有医生表示，看似医生是自由开药，实际上是做选择题。



除了到特需部、VIP部开药以外，也有很多朋友不得不选择外购药。

而很多百万医疗是没有外购药政策的，或者即便可以外购药，有清单上的限制。

短期内，DRG/DIP可能导致患者就医体验不佳。

鉴于海外DRG实施后，出现了平均住院日减少、医疗质量下降、慢性病患者就医体验不佳、再住院率提升、对预防保健和健康促进重视不足以及推诿重症患者等现象，而DIP模式算是针对DRG的升级调整，也在这几年的实施后DRG有了更适应实际使用的调整。

百万医疗、中高端医疗也因此开始有了适应的升级。

但是，如果对就医有高需求的朋友，单纯只配置百万医疗，可能不太足够了，需要提前考虑医保和百万医疗外的更充足的保障手段。

03我们能怎么做？




医保几乎是每个人都要用到的，相关改革可谓影响深远，

由于医保并非100%报销，不少家庭都配置了百万医疗险作为补充。

但在DRG改革下，百万医疗有些不太够用。但对于很多人来说，有保证续保的百万医疗，该续保还是得续保，该买还是该买的，关键时候能保证医保以上的大额支出有保障。

我们前面提到的，有无医保版百万医疗价格相差较多，保险报销比例差别也很大，但是想要在公立医院普通部自费来避开DRG，好像也不那么实际，因为有些城市是自费客户也需要遵循DRG；有些地方是因为集采药目录清单限制了普通部的用药自由。

二来，百万医疗在门诊报销中比例有限，主要侧重住院部分，而DRG改革下，门诊诊疗比例将会明显增加了。因此，如果只买百万医疗险，明显是不太够用。

如果选择百万医疗险作为医保的补充，我们要关注的几个升级方向，可供挑选时的参考：

1、加强门急诊保障，比如新增一般门急诊，住院前后门急诊扩充到住院前-中-后门急诊等；

2、扩充外购药保障，比如增加更多药品、耗材，甚至完全放开清单；

3、可以提供更多的增值服务，像转诊、康复护理、重疾绿通、二诊等，来应对医院控制成本，缩短住院时间会带来的一些问题。

除此以外，除了百万医疗这方面，我们如果想要加强保障，还有以下方式：

1、可以增配一份中高端医疗险，像MSH欣享人生计划、平安健康人生、平安明爱安馨、利宝柏世乐享、京东优享人生、美亚臻馨优享这些可以在百万医疗之上，大病小病都可以入住公立医院特需部、国际部、VIP 部，还拓展了很多私立医院；外购药及器材上没有清单限制，责任内符合要求可以100%赔付，真正绕开DRG、DIP的限制。

2、想要性价比高一点的，可以给百万医疗险附加特需医疗，去覆盖特需、国际、VIP部的治疗。像尊享e生2024,30岁成人多花90来块，重疾可以选择入住特需、国际、VIP 部，一定程度上可以避开医保控费带来的部分负面影响。

小潘在这里还是要重申，医保改革并不是完全都是负面的；因为医保是“大锅饭”，是整个社会的“救命钱”；

改革的原动力就是为了让大家的“救命钱”能够稳定长久的运营下去。

但改革往往都会带来部分群体的不适、阵痛，像疑难杂症、危急重症病人的“特例单议”，比如对新兴昂贵医疗技术的“除外支付”，还有让医生收入与医保结算脱钩从而专心看病不必算账，都是需要解决完善的问题。

作为医保的一份子，我们应该做的，就是正确认识这个社会背景，理解医保改革，并在我们自己能力范围内做好适合自己的应对措施，从而让我们能更好地在医疗服务质量、医疗服务效益和医疗服务成本之间拿到属于我们最好的那个平衡。





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