百万医疗理赔案例|家人出险,从1万免赔到0免赔

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这是我的第104篇原创文章，阅读用时预计11分钟。

2024年8月7日，我接到父亲的电话，得知父亲脑CT有脑部胶质瘤可能，县级医院医疗水平不足，建议马上到上级医院接受治疗。

本文结构：

连续投保7年

住院经过

垫付申请

理赔流程

理赔争议点

几点感想

1

连续投保7年

2018年7月，百万医疗还刚刚开始流行的时候，我在支付宝上给父母和我自己就投保了好医保长期医疗，7月8日生效，每年续保，到2024年已连续投保7年。主要保障内容：

1.保证续保6年

2.住院医疗费400万

3.一般疾病1万免赔，重大疾病0免赔

2024年6月，支付宝提示产品可升级，升级后的1万免赔可以赔付30%，且附加重大疾病津贴1万元。我6月20日操作升级，生效时间为2024年8月7日。升级后产品名称好医保·长期医疗（0免赔）

其实也没想着能理赔，就是买个安心。

2

住院经过

2024年8月7日，我接到父亲的电话，得知父亲脑CT有脑部胶质瘤可能，县级医院医疗水平不足，建议马上到上级医院接受治疗。

当晚机票回家，8月8日和爸妈一起到湖南省湘雅医院神经外科门诊，8月9日住院治疗。

回家路上，我恶补胶质瘤知识、肿瘤治疗方法、肿瘤医院排名；又把之前投保的好医保保单找出来，反复看了好几遍，并且特意查看了院外特药条款，没有限制，然后心里大概有底了，医疗费方面不用慌，只管治疗就好。

当时心里想，有可能是县医院误诊，即便确实是脑部肿瘤，也还有希望是良性的，不慌不慌。

住院的前几天都在做各项检查。

8月11日，胸部和脑部CT结果显示，脑部占位行病变板上钉钉，也就是脑子里一定是长了东西，但是是什么，还需要等后续检查，好在胸部腹部并无异常，排除转移的可能。

8月12日，脑部增强核磁结果出来，报告显示，脑脓肿可能性大。我又在网上恶补一圈脑脓肿知识，然而还是感觉一片空白。但脓肿总归要比肿瘤好多了，只要把脓肿取出来，好好修养，不会像肿瘤一样会复发。

8月13日，依然在检查，但可能是脑部功能区被压迫的原因，检查回病房路上父亲就走不了了，开始坐上了轮椅。然后病情急速加重，手术安排提前，本来在8月16日的手术提前到8月14日。

8月14日开颅手术当天，是慌乱的一天，一大早我就被医生叫去告知手术风险、签手术同意书、麻醉告知书、手术方案，以及通知买手术意外险，几千块的保险到那会儿似乎已经不在思考范围内，医生说买那就买。

早上先去装起搏器（因为父亲心跳太慢，担心手术中有危险，后来据手术医生说手术刚开始，我爸心跳就讲到20多，还好装了起搏器），中午我推着病床到手术室排队，1点多开始手术，大概6点左右送出手术室。

手术期间，医生单独把我叫到手术室门口，告知因为开颅后发现跟预期情况有差别，需要更改手术方案；并告知需要送样本到检测机构检测，费用也不高，大概就几千块，会有人跟我联系。

很快就有第三方检测机构的人联系我，要带着我爸的脓肿样本去检测，现场支付3800元。

8月24日出院，当时勉强可以走路，不是太稳。好在手术后的几次检查结果都还不错，正常恢复中，医嘱安排到县医院继续治疗和恢复。

8月24日当天转到县中医院住院，我25号下午飞机返回昆明开始处理一些累积下来的紧急工作。

9月底我再次回家的时候已经恢复的不错，生活基本自理，只是细微的活动还是不太灵活。

手术住院以及手术前后的两次住院，医疗费总计70725.06元（含3800外检费），其中，医保报销35983.36元，剩余34741.20自行承担。

3

垫付申请

8月9日住院当天，自行支付6万元住院押金。办好住院后，下午我就在线申请了好医保的垫付服务，8月10日通过审核，8月11日付款到医院，垫付金额1.5万元。具体算法大概就是保险公司按照6万的医疗费预估，扣除医保理赔后大概会理赔1.5万元。



相当于我已经支付了7.5万住院押金给医院，也可能是因为这个原因，整个住院过程中，没有医护人员来跟我们沟通过任何关于费用的问题。

但是隔壁病床的小姑娘，我看到经常有人来沟通，这个项目多少钱，那个项目多少钱，让他们自己考虑要不要做，做和不做各自的区别等等。

4

理赔流程

9月4日，我收到湘雅医院寄给我的病历资料，发票金额60033.5元，其中医保报销31667.5元，剩余28341元是自己支付。

按照2.8万医疗费预估，1万以内赔付3000元，超过1万的1.8万全额赔付，应该可以获赔2.1万元，因为已经垫付过1.5万，所以我预估的理赔金额在6000元左右。

9月5日，我在线提交资料理赔。

9月6日审核通过，理赔金额5949.08元，跟预估金额一致，除了陪床费和气压治疗的几百块钱没有赔付，其他全额赔付。

9月7日，5949.08元理赔到账。

9月8日，我收到爸妈寄来的在县医院住院的病历资料并提交第2次理赔申请，发票金额6891.56元，医保报销4316.36元，剩余的2575.2元自行支付。我预估是会全额理赔。

9月9日理赔申请通过，金额为2442.65元，跟预期一致，扣除了132.55的不合理费用。

9月10日，2442.65元理赔款到账。

至此，商业医疗险总共理赔金额15000+5949.08+2442.65=23391.73元，整体来看，理赔流程非常顺畅和快捷。

5

理赔争议点

9月10日的理赔款到账后，没有理赔到的大项除了3800的外检费用外，保险责任里能够包含但没有理赔的还有重大疾病津贴1万元，以及重大疾病0免赔。

因此，父亲的开颅手术是否属于重大疾病成为我最关注的问题。

再次多次仔细查看合同以后，我发现重大疾病条款里面有一项为开颅手术，具体条款如下：



根据合同，严谨理解的话，我认为保司如果判定这次开颅手术不属于重大疾病也是有道理的，但作为投保人，我认为它属于重大疾病也有一定道理。

于是我决定提起理赔申诉，要求理赔重大疾病津贴1万元。

9月13日，重大疾病津贴理赔申请被拒绝，拒赔理由是既往已赔付。我直接电话跟客服沟通，说明并未赔付重大疾病津贴，要求出具书面的拒赔重大疾病津贴的原因。

9月26日，经过反复沟通，保司出具正式拒赔通知，拒赔原因为“人保健康金福至臻互联网重大疾病保险责任属于等待期内发生本合同约定的保险事故”，并且同时未经过我同意单方面解除该项责任，并退还保费。



因为重大疾病津贴属于新升级的责任，等待期90天，拒赔我是接受的，并且为这个原因窃喜。

等待期内出险不就是承认属于重大疾病了吗？

至此，保险公司理赔人员因为自己的不专业和不走心，已经陷入一个困境。要么推翻之前等待期出险的说法，要么给我理赔7000元，要么承认自己的过失，给我赔礼道歉。如果这三个选项保司都不选，那我已经有充足的理由去监管部门投诉。

9月26日当日，我再次致电人保互联网理赔客服，要求理赔重大疾病0免赔，也就是1万以下未理赔的70%即7000元；

9月28日，新的客服跟我联系（明显感觉到比之前对接的客服专业一些），表示我申请的重大疾病0免赔不能赔付，因为不属于重大疾病，并承认自己之前的过失。

我顺势再次重申以下几个要点：

1.既然不属于重大疾病，那么未经我同意就单方面解除合同已经是违法行为；

2.我已经连续投保7年，月月交保费，没有骗保嫌疑；

3.父亲确实是实施了开颅手术，只是在细节上没有严格跟条款约定相符，也是因为条款过于严格，我也查看了其他百万医疗的条款，是可以符合条件的。

希望能够通融理赔。

客服听完也感觉到可能是碰到硬茬，说马上跟领导反映情况。并且在第2天专程给我打电话，说国庆节前无法回复，需要等到节后才能告知我结果。

国庆节后，客服联系我，可以通融增加理赔7000元，同时恢复重大疾病津贴责任。期间又经过多次沟通确认、处置方案沟通等等。



11月16日，7000元理赔款到账。

总理赔金额从23391.73元提升至30391.73元。

6

几点感想

1.费用方面。除了医疗费，还有很多支出，交通、住宿、吃饭、护工、外检等等；我们仅仅是在省会城市住院1个月，除了医疗费，前前后后大概还有1万左右的支出。

医疗护理方面。其他科室我不清楚，但是我的经验，手术前根本见不到医生，只能在查房的时候逮住医生多问几个问题，找了专家、找了主任对日常的治疗、护理没有任何帮助。

我记得有一次按铃请护士来换针水，好久都没来，我又完全不了解现在针水的结构，以为不马上接上就会回血或者有不好的影响之类的，还跟护士吵起来，后来才知道自己关掉就行了。所以如果想要更好的服务和更及时的解答各种问题，建议还是去特需部治疗。

2.家人陪护方面。至少得有2个人，并且有个体力好的才扛得住。我妈膝盖不好，不方便跑来跑去，所以就我来，好在现在也没有太多需要跑的地方。也就是陪着检查、打饭、术前准备这几大项。但也足够折腾，因为电梯根本挤不上去。一天上下好几趟7楼楼梯是家常便饭。

如果没有护工，还得有人守夜，我爸术后全身各种管子，我守夜就不方便，都是我妈在医院，白天我换我妈去睡一会儿。生病住院，病人受苦，家人也一样受苦。

3.保险方面。主要靠医保和支付宝的百万医疗来报销，这次来看，医疗费全额报销了。各项加急费用，没有任何犹豫全部加急处理。一方面是确实紧急，不加急不行；另一方面有保险报销，没有后顾之忧。

但隔壁床的小姑娘，没有任何保险，包括医保。6万块的住院押金，都是第二天孩子外公外婆来了才交上，每天都有医护人员来沟通医疗费的问题。

出院的时候，医生建议可以去湘雅的康复医院继续治疗和康复，也可以去县级医院。本来还在犹豫是去哪里的父母，在听我说康复医院的费用不能用商业医疗险报销之后，果断选择回县医院。

平常感觉保险没什么用，真到用的时候方恨少。

7

小结

医疗费总计70725.06元（含3800外检费），其中，医保报销35983.36元，剩余34741.20自行承担。

商业医疗险报销30391.73元，总共自行承担金额34741.2-30391.73=4349.47元，也就是有3800的外检费，加上550元的不合理费用没有报销到，加上各项其他支出，这次生病总共支出1.5万左右，还有误工费。

保险是个很专业的事儿，从选择产品、到投保、到续期、到理赔，每个环节都需要专业指导。

希望大家都无病无灾，用不上保险；也希望每个家庭都有最基础的保险托底。

我是明亚保险经纪人陈小霞，保险咨询加微信：chenxiaoxia229，有任何保险问题，欢迎联系。



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