惠民保vs.百万医疗,该选谁?

天一教育培训寐

又到年底续保季，杭州的朋友应该都收到过西湖益联保的推送消息吧。医疗险是和参保人生命健康最直接相关、最体现保险姓“保”的产品。同时，医疗险涉及大量和医保政策、医院、疾病、保险理赔相关内容，也是让代理人最让人抓狂的一类保险。所以，偶是轻易不敢写医疗险。结合客户经常咨询的一些问题，这篇小文试图以惠民保和百万医疗为例，聊一下在选择商业补充医疗险中的考虑因素。主要涉及这四个方面：

医保的相关概念和局限

惠民保和百万医疗险的区别及适合人群

惠民保的运营问题和挑战

用现金流思维选保险

全文内容稍微有点长，打字可费眼了，看不完可以先点赞收藏慢慢看。   


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医保的相关概念和局限

至今，我还会遇到有人说，看病有医保，还要额外买商业保险干什么？骗人的吧？首先，恭喜这么想的朋友，估计很少上医院，更没上过手术台。医疗费用实报实销，不可重复报销。医保、惠民保和商业百万医疗险同时存在，就说明它们各有定位，互为补充。用好了这几个工具，可以帮自己大大节省医疗开支。多数人用过医保，但并说不清到底哪些费用医保能报，哪些不能报。医保全称是基本医疗保险，医保资金聚集了用人单位、个人缴费和政府资助三个来源。包含了城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两套体系，目前已经基本实现了全民医保。既然是基本医疗保险，它的设计定位就是满足“基础”看病需要。因此，医保具有基数大、门槛低、覆盖广、限制严的特点。医保可报销的费用类型包括：药品费、检查费、治疗费、手术费、输血费、材料费、床位费、康复理疗费、救护车费和其他等十项费用。这里涵盖了门诊和住院的主要费用类型。只不过，每一项都有严格的报销上限。以药品为例。医保目录内药品数总共是3088种。其中，属于甲类100%医保报销的仅641种。剩下的1441种乙类药品自付比例在10-40%不等。还有19万种丙类药品在医保目录之外，完全由个人自费负担。而多数关乎危重症、罕见病治疗的特效药、进口药、抗癌药、昂贵药都属于丙类药范围。缺少商业医疗保险影响的不仅仅是大病治疗。事实上，只要是看病报销过，就会认识到商业医疗保险的补充价值。有些朋友可能曾经见过这张医保报销范围V字图。

如图所示，医保可报销范围未必有你以为的那么多。先看看医保的两条线，起付线和封顶线。起付线以下和封顶线以上均由个人自行承担，起付线和封顶线之间还有相当部分需要个人自付或个人自费。这话有点绕口，举个简单的例子：

小美妈妈带小美去看眼科名医。情况1: 小美妈妈在某三甲医院抢到了名医的号，专家挂号费300块，检查费500块，药品费200块，总共1000块，且均在医保范围内。则这1000块累计计入当年医保报销额度，假设医保报销了760，剩余240块则属于个人自付。情况2: 小美妈妈不想排队，在某高端私立医院挂了同一位名医的号，专家挂号费500块，检查费700块，药品费200块，总共1400块。由于私立医院不属于医保定点医院，这1400块都不能计入医保范围，属于个人自费。

同时，医保账户扣款遵循个人账户和统筹账户分摊原则。如果是去看门诊，会按顺序扣除个人当年账户、历年账户的钱。这部分钱是个人缴纳的医疗保险费和利息所得。可以理解为个人的医疗本金，只能花不能取现。当个人当年账户的钱都花完了，且历年账户自付满1000元时（根据地区和医疗机构等级有所不同），才会启动医保统筹账户，也就是一般理解的医保报销。杭州职工医保报销目前封顶线是40万，大病60万，且是分段按比例报销。

杭州职工医保参保人员住院医疗费结算规定根据住院报销规则，来做个应用题：杭州的白女士，35岁，因大病在某三级医院住院治疗。其中，医保可报销范围共花费42万，医保外药费6万。请问，白女士个人还需要支付多少钱？


这么一算，尽管医保报销了不少，可如果长期带病生存，自付和自费部分依然是一笔不小的开支。尤其是像心血管、慢性炎症、糖尿病、阿兹海默这类慢性疾病越来越广泛，医疗费用压力会持续增加。同时，医保合作的限制多，结算复杂，有大量优质民营医疗资源并不在医保范围内，补充商业医疗险的价值就得到体现。本文仅围绕覆盖人群更广的城市惠民保和百万医疗两类产品进行讨论，中高端医疗不在此列。
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惠民保=百万医疗？

这张截图来自前段时间我和一个朋友的对话：

很多人和他类似，以为惠民保就是百万医疗。结果用起来才发现不是那么回事。接下来就来说道下这个问题。
城市惠民保的出现源自2012年国务院发文要求各地建立城乡居民大病保险制度，分担来自基本医疗保险体系和人口老龄化的压力。经过十来年的实践，目前采用政府背书，商业保险公司负责设计运营、参保人自愿购买的做法。现在，各省都有自己省级或市级版本的“惠民保”。例如西湖益联保、京惠保、沪惠保等。很多人因此误以为惠民保是政府提供的保险。其实，惠民保的保险合同写得很清楚，惠民保是一款定制型团体商业健康险。惠民保产品设计中参照了商业百万医疗险的因素，保费一般从几十元到三百元不等，也有百万保额，支持医保个账支付惠民保的保费。因此，会让人觉得，惠民保和百万医疗长得像。究竟它们是不是一样的呢？我特意打印了我们大都会的百万医疗险《都会天使基础版》和《杭州西湖益联保2025基础版》的保单合同和保险规则来对比。这里就以它们为例，做个粗略的分析。（条款涵盖细节太多，本人写作较慢，就不一一分析，有投保需要咨询的，可以在文末获得我的联系方式）

点击放大????仅看两款产品的条款对比，你的第一印象如何？西湖益联保费率便宜，投保门槛低，保障类型多，免赔额高；都会天使投保严格，保费高，但免赔额低，理赔限制少。怎么选呢？假设你当前生病了，哪一款获赔的概率更高？哪一款在用药时不必太担心自付医药费太多？哪一款在你卧病在床时，有熟悉你的代理人能上门协助就医和理赔？假如医生告诉你癌症靶向治疗前要先做基因检测，动辄几万的基因检测费用，医保不报销，你做还是不做？有了这些对比，就会容易认识到，都会天使真的很实惠。惠民保定位是商业医疗险，但是又承担了社会医疗保障功能，要覆盖更广的人群，必然会导致产品设计中出现对赔付责任和理赔体验的阉割。比如说，益联保的四项保险责任都是单独设置免赔额。这样一来，门诊开药和住院费用分别累计金额。假如患者医保内自付门诊医药费花了1万，住院费花了0.5万，用了一款医保目录外的药品花了0.4万。用益联保理赔，由于医保目录内合规自付费用保险起付线是0.9万，医保目录外的住院、药费、诊疗费用等起付线是1万。最终，这位病人只能拿到手的理赔款只有1千，自付了1.8万。如果有都会天使，减去5千免赔额，患者一共可以拿到1.4万理赔款。请问，是150块的保费换1千块的理赔划算，还是1000块保费换1.4万块的理赔划算？这里多说一句，免赔额的高低是各家精算团队根据保险成本和理赔效率决定的。多数百万医疗险的免赔额在0.8-1万左右，能做到0.5万的极少。财务状况相对脆弱、风险承受能力较低的人群，更适合选择免赔额低的产品。要想免赔额低，把更多风险转嫁给保险公司，保费自然更高。只有这样，当风险真的发生，大家都可以多拿些理赔。再以益联保责任一：“医保目录内的合规自付费用补充医疗保障”的理赔条件为例。假如小明在医保报销后仍有13万医保合规自付医疗费用，且理赔材料齐全。那么，根据益联保的分段给付比例标准，个人仍需自付6.79万，相当于只报销了不到一半的自付费用。如果有都会天使，减去0.5万免赔额，还可以报销12.5万，相当于报销了96%以上的费用。感兴趣的朋友还可以自行搜索西湖益联保2023年的运营数据报告。61.8%的理赔金额在5千以下。这意味着，个人自付部分至少超过1万。假如配置了合适的百万医疗，又能省去不少。

“西湖益联保”2023年理赔运营报告案例其次，益联保对可理赔的药品目录和使用的标准限制较多。责任三“特定高额药品费项目”理赔。所报销的药品必须在益联保给出的《国内15种特定高额药目录》（基础版）名单上，且需要用于治疗目录上明确规定的癌症。

“西湖益联保”2025年基础版附录比如，欧狄沃用于治疗肺癌可以理赔，但如果是用于大肠癌、肾癌、肝癌治疗则不在理赔范围。益联保作为带有普惠性质的商业保险，政府希望把钱花在刀刃上，具有救助大病困难群体的倾向。一定程度上确实减负了，但还远远不够彻底。如果保费支付能力有限，这些人投保益联保别犹豫：

1. 不符合商业医疗险投保资格的人群（超龄、被拒保、既往症多等）；2. 罕见病人群；3. 已经确诊慢性病或者重大疾病的人群；4. 有家族疾病史的人群；5. 经济能力有限，又想多一份保障的人群。

至于经济能力尚可，能消费得起几百块一顿饭的朋友，就没必要二择一了。百万医疗和惠民保可以都备着。解决医疗开支的缺口，基础百万医疗险依然不能被取代。
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惠民保的问题和挑战

作为保险从业者，我还建议大家买保险除了关注产品宣传外，多去了解保险背后的运营逻辑。因为投保不是即时消费，是对你未来现金流的配置。险企的运营能力会影响产品条款会不会发生变化，产品会不会哪天没了。因此，买保险时，你需要更像个投资人，而非消费者。对外经贸大学保险学教授于保荣曾经做过惠民保的发展相关研究。他对惠民保的相关利益方做了这么一番描述：

“医疗保险第三方管理公司是惠民保产品的始作俑者和积极推进者，部分高值药械企业期望自己的产品有更好的销售而有积极性，保险公司和再保险公司则是站在可有可无的角度参与，患大病人群因为个人保费低获益大而积极参与，健康参保人群会因为缴纳保费但不能获益而日渐萎缩，地方医保部门着眼短期政绩而忽略了很多长远问题。”

险司为啥对惠民保不积极？因为惠民保产品的设计没有遵循保费高低与健康风险关系的精算原则。加之政府指导，产品的市场性和盈利能力都受到限制。同时，用户侧把惠民保等同于百万医疗险的低价版，更加造成对百万医疗险市场的冲击。换做任何其他行业，to G生意不仅不赚钱还影响to C业务利润，企业能有积极性吗？我摘取了西湖益联保过往三年的部分运营数据。可以看到，2022年和2023年的赔付率，分别达到惊人的103.31%和124.51%。这个数据在报告中被C位宣传。

“西湖益联保”2021-2023年理赔运营数据赔付率 = 当年理赔金额/当年保费收入惠民保承诺的赔付率高达90%，远高于商业医疗险40-60%的平均水平。惠民保2021年的赔付率少了13.12%，多出来的这部分余额就被放到2022年度的理赔中去了。从参保人角度，当然希望赔到手的钱越多越好。可是，赔付率是否真的越高越好呢？高到离谱的赔付率、不追求盈余的做法，与政府干预相关。惠民保扮演的角色就像是补充“小医保”。而商业险是个盈利主体，需要考虑市场和盈利能力。如果收到的保费全赔出去了，而且每年亏损还在扩大。试问，运营方的盈利空间在哪里？作为一个商业性产品，如何产生造血能力持续经营下去？如何调动运营方持续迭代优化产品的积极性？如果产品不给力，未来这些参保人当真要理赔又赔不了，又没有其他商业医疗险backup，找谁骂去？益联保一年7个亿的保费规模、覆盖人群和保障力度，与医保相比可以说是个小水潭。对于险企而言，益联保的收益更像是碟凉菜，哇凉哇凉的。夹在医保和百万医疗之间，惠民保有点二不像，着实有点尴尬。
04

用现金流思维买保险

说了这么多，还是回归到对保险的认知上。
不少人是在用“多快好省”的消费思路在理解保险。把买保险当作一种“现金损失”，而非“现金流投资”。保的内容多，去掉中间商（代理人），保费低，这样的产品似乎更“划算”。实物商品价值基本上随着时间推移下跌。但是，健康风险会随着时间越长而越大。保险作为应对未来风险的现金流规划，选对了能够保障自己和家人穿越各种经济周期，规避风险。因此，挑保险需要反过来想。假如你不希望自己在生病的时候因为钱感受人情冷暖，因为钱不能采用更好的治疗，因为不懂而错失理赔机会，现在需要怎么做？对于险企来说，保费除了用于直接赔付之外，需要有效经营，让钱生钱，帮助没病的人及时预防，保障生病的人有钱可花，得重病的人敢花钱。这样，一个产品才有持久的生命力，险企和客户才能维持长期伙伴关系。假如投保时人人都想着拿回自己的保费不亏，或者想从保险公司“薅”一笔。那样的话，保险的互助效应无法发挥， 最后大家只能在水滴筹等着好心人捐款了。所以，选保险与其追求“划算”，不如追求“合理”。合理的价格，合理的保险责任，合理的赔付率，合理的理赔杠杆。


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