2024医保改革后百万医疗理赔难?

王俊杰2017

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作者：王卉

2024医保改革后买百万医疗的90%可能被割韭菜，

主要原因是DRG/DIP医改实施带来的影响。

讲个事实：

做百万医疗险的公司都赚，几乎没有亏钱的。

因为赔付率低。百万医疗的赔付率只有27%左右，

而中高端医疗赔付率在60%左右。

根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：

一级医疗机构，每次均住院费用为7415元；

二级医疗机构，每次均住院费用为9284元；

三级医疗机构，每次均住院费用为15588元；

举个例子：

老王买了百万医疗险，

某天因为阑尾炎在三级医院住院手术共花费约15000元，

医保报销大概在9000，那么自费部分大概在6000元。

理赔时，因为百万医疗险有1万的免赔额，

医保报销完，剩下的部分未达到百万医疗险的起赔付线，

最终不赔付。

一般百万医疗险有1w免赔额、

治疗费用未超过免赔额约定金额的不赔。

老王想：这么多年，我交了这么多钱，

好不容易住一次院，花了2万块，

你告诉我买的医疗险一分钱不能报？

肯定觉得很不舒服，对吧？

怎么解决呢？

上答案：无社保版带特需的中端医疗险

一：为什么有社保要买无社保版本？

百万医疗险赔付限制问题：

百万医疗险通常有 1 万的免赔额，像例子中老王在三级医院住院手术花费约 15000 元，医保报销 9000 元后，自费部分 6000 元未达到百万医疗险起赔付线，最终无法获得赔付。而中端医疗有机会选择 0 免赔版本，只要住院医疗费用合理且必须就能全部报销，能更切实地在就医时起到保障作用，避免出现像百万医疗险那样交了钱但因未达免赔额而无法报销的情况。

从赔付率来看，百万医疗赔付率只有 27% 左右，相对而言中高端医疗赔付率在 60% 左右，这意味着百万医疗险在实际赔付上限制更多、更难获得赔付，而无社保版本的中端医疗能突破一些限制，让保障更可靠。

医改影响下的保障差异：

医改后，住院报销费用有所下调，百万医疗虽号称百万保额，但后续实际能解决的问题面比较窄。同时，更多特效、进口药会成为院外购药或只有在私立医院、特需部、国际部才有，而百万医疗险条款大多没涵盖普通疾病的院外购药（仅限于癌症院外购药），中端医疗在院外购药方面只要是专科医生开出的处方药，符合必要治疗手段、正规药品等条件就可报销，所以有社保的情况下选择无社保版本的中端医疗可以获得更全面的保障，应对医改带来的变化。

二：为什么要带特需？

医疗资源方面：

医改后，公立医院集采的药品基本都是国产药，特效、进口药更多出现在院外购药或者私立医院、特需部、国际部等地方。选择带特需的中端医疗，可以在需要使用特效、进口药等更好的医疗资源时，有更多的就医选择，不至于受限于公立医院普通部的药品范围，保障能获得更优质、更适合病情的治疗手段。

就医体验角度：

特需部往往在就医环境、服务等方面更具优势，比如能减少排队时间、有更舒适的病房环境、医护人员能提供更细致周到的服务等，能让患者在生病就医过程中获得相对更好的体验，尤其对于对就医环境和服务质量有一定要求的人群来说很有必要，所以选择带特需的中端医疗可以在就医体验上有更好的保障。

总之，考虑到百万医疗险在赔付、应对医改变化以及就医资源和体验等方面存在的局限性，选择无社保版本带特需的中端医疗能在医疗保障上提供更全面、更优质的服务，满足人们不同的就医保障需求。

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