注意!意外险这几种情况拒赔

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希望每个家庭都买对、赔好


图｜羽小保
前两天我有位客户，骑摩托车和别人撞到了，骨折住院。好消息：买过意外险。坏消息：无照驾驶

治疗骨折费用预计大几万元，但因为无照驾驶，条款里明确约定是免责的，是不能赔的。

我给客户打了预防针，说明了不能赔付的原因。但本着服务客户的原则，我还是发起了这位客户的理赔申请。就是这种电动摩托车（包括其他机动车），如果因无照驾驶、驾驶证不在有效期内、酒后驾驶出现意外险事故，意外险都不能报销！

那意外险还有哪些情况不赔呢？
01  免责条款限制注意一条条核对我找一款市面上主流的意外险条款给大家看下。（解释：以下所有内容，只是举例说明，不适用所有意外险，具体内容以合同为准）因下列情形之一，导致被保险人意外身故或意外伤残的，保险人不承担给付 保险金的责任：
（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2） 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除 外；

（3） 被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4） 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处 方药不在此限；

（5） 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在 此限；

（6） 疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；

（7） 非因意外伤害导致的细菌、病毒或其他病原体导致的感染；

（8） 过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；

（9） 任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、 污染或辐射；

（10） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

（11） 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（12） 被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康 问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（13） 被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意 外；

（14） 被保险人妊娠、流产、分娩；

（15） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）；

（16） 被保险人从事高风险运动（见释义），但被保险人作为专业运动员从事其 专业运动不在此限；

（17） 被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶 无合法有效行驶证（见释义）的机动交通工具

这几条，几乎所有的意外险都有。我单独拎出来，普通人遇到概率比较大的情况，仔细说说。
｜被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 如果看别人不爽，或者一时冲动，和别人打架。打赢住院，打输拘留，这种情况不赔。不过现在都是文明好公民了，买保险也都是风险意识比较强的人，也不太会干出这种事。
｜疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死； 疾病身故，不赔，比如老年人因突发心脏病不慎摔倒，导致身故。死亡的直接原因是因为突发心脏病，所以是不属于意外险保障范围的。顺便说下意外的定义：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致 使身体受到的伤害。中暑，不赔，也叫热射病，实际是因为自身机体因素引发的，说白了也是疾病导致的。猝死，不赔，也是由于内在疾病引起的，比如心脏相关的急性病导致的。那保险这也不赔，那也不赔，体验感实在不太好，现在猝死的概率越来越大，谁还没熬个夜加个班，猝死也是不是自己本意的，不赔有点难受。保险公司为了迎合市场需求，现在大多数产品都带了“急性病身故”责任。只要有这项责任，猝死、中暑身故就能赔。如果已经买过意外险的人，回家翻翻你的条款，看看有没有这一项，如果没有，要记得换产品。




｜被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康 问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）常见的精神和行为障碍类疾病有：精神分裂、心境障碍、焦虑症、抑郁症、多动症、躯体形式障碍、自闭症、精神发育迟缓等。其中离我们最近的是抑郁症和焦虑症。现在年轻人压力大、经常内耗，去医院一查就是焦虑症，严重点就抑郁了。不过意外险都是有健康告知的，正常投保前有这些精神类疾病也是不能投的。就算能投，投保后发现精神类疾病，也不在意外险赔付范围。所以，如果情况不严重，不要去医院随便查精神科，留下记录很麻烦，不止是意外险，很多保险像医疗险都买不了。要是觉得压力大可以去看看心理医生，多和身边人倾诉。
｜被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病大多数意外险，只要确诊过艾滋病是不能买意外险的。如果投保后患艾滋病，患艾滋病期间，发生意外是不能赔的。但有些意外险是没有健康告知的，即使没有健康告知，也要注意除外责任哈。
｜被保险人从事高风险运动（见释义），但被保险人作为专业运动员从事其 专业运动不在此限；哪些运动属于高风险运动？ 指运动风险等级高、极易发生人身伤害的运动，包括潜水、滑水、滑雪、滑 冰、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活 动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶卡丁车、蹦极及保险单 载明的其他运动。其中：（1）潜水： 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水 域进行的水下运动，但穿着救生衣在水面进行的浮潜活 动除外。（2）热气球运动： 指乘坐热气球升空飞行的体育活动。（3）攀岩运动： 指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运 动。 （4）探险活动： 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受 到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河 漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原 始森林等活动。 （5）武术比赛： 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 （6）特技： 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
能不能理赔，要看你的身份。普通人，去玩这些项目，出现意外，不予理赔。专业运动员，从事其专业运动，出现意外，可以理赔（但要注意投保时，职业的限制，高风险运动员，需要买职业要求宽松的意外险）如果你是偶尔参加这样的活动，建议每次活动时提前购买短期的、能覆盖高风险运动的意外险。
｜被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶 无合法有效行驶证（见释义）的机动交通工具这一条就是开头客户遇到的情况，自己的机动车没驾照，开车也是一样的，千万不要酒后驾驶/无照驾驶。
02  除外医院防骗保免责条款的约定，帮大家捋完了，但意外险还有一条更重要的，就是对就医医院的限制。我仍然拿一款意外险来举例，投保说明里明确规定了，以下医院就医不予理赔。

为什么保险公司把这些地区的医院除外了呢？很多客户有这个疑问其实是因为这些地区存在过骗保行为，甚至有骗保产业链，医院和个人都串通好骗保的案例。这种情况保险公司就算调查，也很难，骗保团伙里里外外都是打点好的，保险公司介入费时费力，干脆就都除外了，降低风险。多数意外险都有这一条，只是除外医院或多或少的问题，只有少数意外险是没有这条的。每款意外险的除外医院范围略有差别，请大家投保时仔细核对，不然意外险就白买了。如果担心自己看会漏掉，可以加我的微信:  yxb781我帮你筛选。
03  职业限制高风险职业要注意一般的意外险只承保1-3类职业，像4-6类，属于高风险行业，会比一般意外险的保费贵一些。不过有专门针对高风险职业，投保的意外险。所以投保的时候一定要把职业弄明白，兼职也要按照最高的风险职业进行投保。


04  就医错误注意医院类别一般的意外险要求去二级或二级以上的公立医院的普通部就诊。如人民医院，市医院等，不能去私人诊所，或者镇卫生院就诊，意外险条款中明确约定了限定的医院类型，否则意外险不能报销。

另外，有社保或者医保的，记得一定要先用社保/医保身份就医。不然，大多数产品，如果未先使用医保身份报销，则只能报销80%。

好了，是不是看起来有点复杂，条条框框这么多。可是换个角度想，如果什么情况都能赔付，保费肯定不会这么便宜，现在100万保额的意外险也就298元。保险公司一方面也是为了降低成本，让大家都能买得起，另一方面也可以增加它的客户量，是双赢。
总结意外险理赔注意这几种情况1、免责条款2、除外医院3、职业限制4、就医错误
别看小小一份意外险，投保时一定要仔细核对好，漏看一个都不行。严谨严谨再严谨，重要的事情说三遍～如果你担心自己有漏掉的情况，可以直接我的微信yxb781，我帮你筛选。

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