意外险理赔受阻,“志愿者条款”背后的法律博弈

井底燕雀傥

“我老公买的意外伤害保险，竟然被增加了需要志愿者身份，而且要在从事志愿者服务的过程中发生意外的才能理赔，我们完全不知道有这样的约定”。

N女士在咨询时这样说。




01


案件概要

投保险种：投保人2022.3月通过代理人介绍，为自己购买了意外保险卡，投保（购卡）时只知道意外伤害身故保额20万，意外医疗2万，住院津贴100元/天。出险后，家属才知道，个人意外险以团体保险形式承保。

出险原因：2022.7月被保人驾驶货车在高速公路上发生交通意外身故。

拒赔理由：以被保人投保时不是志愿者，出险时也不是在进行志愿者活动中发生意外身故，不符合志愿者意外险保险项目的理赔条件为由拒赔。

争议金额：20万




02


案件分析

1.所谓的志愿者意外险保险项目保险协议，系该份保单的附属协议，但本案的实际投保人（被保人）并不知情，保险人在投保时也未做相应的提示和说明。

另外，该协议的签订人为形式上的“投保人”（团体保险投保人），保险公司对保单的承保，客观上应承担审查责任。

2.志愿者条款，客观上限制了被保人的理赔权利，属于减轻保险人赔付义务的条款，即免责条款。

保险公司对免责条款的提示和说明义务未履行，免责条款对被保人不产生效力。




03


案件争议点

志愿者意外险保险项目保险协议中的免责约定能否生效？




04


法院裁定

主要观点概要

《保险法》第十七条第二款规定：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。



一审判决，保司服判


05


案件思考

本案涉及的志愿者意外险保险项目保险协议，本质上属于免责条款，因为这个协议客观上限制了被保人理赔权利，减轻了保险人赔付义务。

我们在理赔过程中才发现的或被告知的不利于或者限制我们获赔的保险条款，大概率都属于免责条款（要注意区分一下免责条款和责任条款），保险公司需要在投保时对保险消费者做好明确的说明义务，在发生理赔争议的时候，保险公司负举证责任。

《保险法》司法解释二第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款””。

《保险法》司法解释二第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。

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作者：微信文章