猝死----在团体意外险和雇主责任险中的区别

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    很多企业也意识到员工保障的重要性，利用保险来规划企业和员工的保障，雇主责任险和团体意外险是企业比较常选择的险种。


其实这两种不同的保险产品，“猝死”责任是不是一样的。它们在保障责任范围上存在一定的差异。

为了更好地理解，我们先来看一个案例。

魏某是某公司工人，公司为其配置一份雇主责任险和一份团体意外险，未购买社保。

某日，魏某在上班期间突然晕倒、不省人事，公司立即将其送医治疗，不幸的是，经医院抢救无效死亡，诊断为猝死，死亡原因系某种疾病所致。

公司为其申请了工伤认定申请，人社局经审查，最终作出认定工伤决定。

公司分别向团体意外险和雇主责任险的承保保险公司提出理赔申请。

那么，公司是否可以理赔成功呢？



关于团体意外险理赔
双方签订的保险合同约定，意外伤害是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的伤害，“猝死”的免责条款加黑标注，魏某在投保提示书上签字确认的行为，视为保险公司已履行明确说明义务，故“猝死”免责条款成立并生效。

同时，保险合同中约定，“猝死”是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。此外，在附加猝死条款里，除外责任包括十多种情形，其中一种表述为“被保险人在保险期间开始前罹患的或应当知道的既往症及并发症”，因此，对于在购买保险前已经罹患的既往症及并发症是不在保障范围内的。案例中魏某系独自突然倒地，未遭受暴力性损伤，如医院诊断所述，该突然死亡系某种疾病所致，故魏某死亡的事实符合保险合同中关于“猝死”的定义。因此，团体意外险不承担此次赔偿责任。



关于雇主责任险理赔
保险合同约定：雇员在受雇过程中发生工伤或视同工伤的情形，依法由雇主承担的经济责任，符合合同约定，保险公司进行理赔。

并且，保险条款未对“猝死”做除外责任，需赔偿“既往症和并发症”。本案例中，魏某被认定为工伤，且医院诊断其死亡系某种疾病所致，因此，保险公司需进行赔偿。

   由上面案例我们可以看出，‌团体意外险和雇主责任险在猝死保障方面是存在显著差异‌的。

1、定义与范畴有别

团体意外险认为“猝死”不符合“意外”定义，因此将其排除在外，但是为满足部分客户需求，常以附加险形式增加“猝死”保障。

重点在于意外性与突发性，一般要求发病到死亡在一定时间界限内，比如 24 小时内。它侧重于对员工个体遭遇这种突发不幸的保障，只要符合猝死定义，不管是否与工作直接相关，都可能触发赔付。

雇主责任险猝死责任紧密关联工作场景。如果员工是在工作时间、工作岗位上，因高强度工作压力、过度劳累等工作因素诱发猝死，雇主责任险才大概率启动赔偿程序。

这是基于企业对员工在履行工作职责期间健康损害应承担的责任，超出工作范畴的，可能就不在保障范围。

2、赔付条件差异

对于团体意外险当被保险人被确诊猝死，家属提交齐全的医学证明，如死亡证明、病历、诊断报告等，证明死亡符合猝死特征，即可申请理赔。

理赔流程相对直接，以保险合同约定的保额为基准进行赔付。

雇主责任险则复杂些，除了上述医学材料，企业还需证明员工猝死与工作之间的因果关系。

这可能涉及提供员工近期工作安排、加班记录、工作强度评估等资料，由保险公司核实认定确实是因工作引发，才会依据合同对企业进行赔偿，赔偿款用于企业支付员工家属相应补偿，缓解企业用工风险。

3、保额设定不同

团体意外险的猝死保额，一般是在主险意外身故保额基础上，按一定比例设定，或是单独约定一个固定额度，不同产品差异较大。

雇主责任险的猝死保额，常与企业的工伤赔偿责任挂钩，综合考虑当地用工法规、行业风险、企业过往赔付数据等因素。

它旨在保障企业依法足额赔偿员工家属，避免因高额赔偿拖垮企业财务，保额灵活性相对较小，但精准匹配企业所需承担的法律赔偿尺度。

总之，不同的保险产品具有不同的作用，像雇主责任险和团体意外险，作为企业转嫁用工风险、增强员工福利的利器，两者通常不能互相替换，但是可以互相补充。

       因此，企业在选择保险产品时，应根据自身需求和风险特点，合理配置这两类保险，使其相互补充，共同为员工安全和企业发展保驾护航。

写在最后   
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作者：微信文章