团体意外险常见拒赔原因分析

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团体意外险拒赔案例

单位为王先生买了团体人身意外伤害保险。王先生滑冰时不慎摔倒，诊断为右踝关节骨折，随后向保险公司申请理赔，保险公司以“符合免责条款”为由拒赔，王先生将保险公司诉至法院，请求保险公司支付赔偿金2万元及住院津贴。

           

法院审理发现，保险合同免责条款规定，被保险人从事高风险运动保险人不负任何给付保险金责任，且将滑冰明确列为高风险运动。同时，该免责条款使用了加粗字体。法院认为保险公司已履行了提示义务，免责条款有效，王先生因滑冰摔倒致伤，属于免责事由。一审法院驳回王先生诉讼请求。王先生上诉至中院，中院维持原判。



胡知赔拒赔分析

保险合同明确把滑冰这类高风险运动导致的伤害列入免责范围。保险公司拒赔有合同依据。根据《保险法》及相关司法解释，保险公司对于免责条款负有提示和说明义务。保险公司将免责条款用加粗字体展示，符合“足以引起投保人注意”的要求，履行了提示义务。

           

胡知赔根据企业理赔实践总结，团意险拒赔一般包括这些原因

           

1、不在保障范围内         
保险公司对意外事故是有认定标准的，只有同时满足“外来的、突发的、非疾病的、非本意的”这四种条件才会被认定为意外。像猝死、中暑身故、个人食物中毒等情况，普通人认为是意外，但保险公司看来并不属于意外。当然，针对猝死，有些意外险会提供附加保障。

           

另外，不同的意外险保障范围不同。比如，航空意外险一般只保障乘坐飞机时遭受意外伤害导致的身故和残疾，其它意外事故不在保障范围内。

         
2、不在定点医院就诊         
意外险可以保障意外医疗，即报销因为意外事故造成的医疗费用。很多保险公司会对就医机构进行限制，比如必须是二级或二级以上公立医院。如果被保险人没有按照要求就医，则无法报销。

         
3、不在报销范围         
针对意外医疗，很多保司有报销范围限制，不是所有费用都能报销。比如有的意外险只对医保范围内的医疗费用进行报销。   

         
4、属于免责条款         
免责条款约定的情形都是保司拒赔的情形。比如因战争、核辐射等所致的伤残或死亡;吸毒、酗酒、犯罪行为造成的伤残或死亡;合同生效或复效之日起二年内自杀或自残。

           

5、出险职业与投保职业不符         
意外险对被保险人的职业要求很严格，通常是把职业详细分为6类。针对高风险职业，一般的意外险都会拒保。如果投保时未按实际职业投保，出险后会遭到保险公司拒赔。

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