医保改革后,百万医疗到底有没有用?

六月清晨搅

【南开学姐Donna】总第046篇原创


先说正确答案：怎么可能没有用呢！

这个问题来源于医保DRG改革以及医院带量集采，导致部分人群对于医疗质量的要求无法充分满足引发的。

譬如，医院开不出来原研药、进口药，我们只能接受集采的仿制药，当然治疗效果一定不同。

详情可查看此篇文章：

原研药VS仿制药 普通人怎么选？

进而，一些人开始鼓吹要买中高端医疗或者无社保版本的百万医疗才有效果。其实这个言论过于武断，因为我们不能单纯的去考虑保障责任的问题，毕竟每个家庭如果1个孩子、2个大人、4个父母同时拥有医疗保障的前提下，我们要考虑保费承压的问题。

抛出去保费压力，单纯的谈论保障责任，那就是抛开剂量谈毒性，太片面了。

毕竟很少人能了解一家人的中高端医疗或者一家人的无社保版本的百万医疗到底有多贵。




那今天就主要给大家详细说说我们如何看待医疗改革之后，百万医疗险的问题。

主要分以下几个部分
              ·我们为什么要进行医保改革？
·医保改革是怎么做的呢？

·医保改革对我们看病主要有哪些影响？

·商业医疗险是如何破这个局的？

一、我们为什么要进行医保改革？



宏观上来看，经济增速放缓，各行各业都要勒紧裤腰带，医疗行业也一样，然而，面对普通老百姓而言，看病难看病贵的问题一直是我们国家民生之重，这个问题是一定要解决的。

微观上来看，医疗通胀持续加速，2005年是居民医疗保险10块钱，2025年，居民医疗保险400块钱，不仅仅是我们个人投入增加，国家补贴部分更是每年增加。

大家可以看一组官方数据。



总结一下：就是医保快没钱了，必须要通过医保改革，把医疗费用打下来。


这个打下来是三方面都要降，一是医院费用要降，二是国家医保报销要降，三是我们个人看病费用要降。




二、医保改革怎么做呢？



把费用打下来！

那么为了实现这个目标，我们就要找到费用中间的空间和水分有多大。

首先，医疗不能滥用，曾经医院为了增加盈利空间，能住院就住院，能开检查就开检查，能大处方就大处方，能用进口药就用进口药等等。而现在我们就需要小病不能大处方大治疗，大病更要省着用，能门诊解决绝不进行住院治疗等等。

其次，减少中间商赚差价，压缩中间成本，减少流通环节。

最后，医疗反腐正当时，一直追溯。




具体操作如下：

1、带量集采

以前每家医院的药品采购是独立完成的，这就在采购的环节中会出现各种空间，这个话题不多解释。

现在，所有医院的药品和器械都收归于医保局，原理很简单，除了中间成本压缩以外，我们要用数量换价格，用巨大的医疗市场换取低价。

譬如，以前有20个药厂分医疗市场的蛋糕，现在我们集中用3家药厂来分这一块大蛋糕，相当于每一家药厂分得的蛋糕更大了，那么价格就会被极度压缩。药厂赚得利润没有大变化，但是医院和老百姓拿到手里的价格更便宜了。

更重要的是我们要求这几家药厂用价格最低的成熟的仿制药代替高价的原研药。

2、医保谈判

医保谈判主要是针对价格高要，且国内同类仿制药不成熟的原研药，如果价格能打下来，纳入医保，更会利于降低我们的医疗费用。

3、DRG\DIP控费
以前我们就医可以听医生的安排，也可以按照自己的需求在就医品质和费用上进行协调。譬如，我想两个疾病同时治疗，门诊治疗的疾病我要求住院治疗，我要求医生给我开原研药进口药，我要求医生把住院时间拉长等等。

但现在不可以了，DRG\DIP就是把我们的疾病进行分组，医院要按照相对固定的治疗手段进行规范治疗，相应的费用就会被规范统一。

三、医保改革对我们看病主要有哪些影响？



先说个人观点，举双手赞成。

对于我们现阶段的国情而言，能够解决大多数人看病难看病贵的问题才是重中之重，至于少部分人追求的就医体验和就医质量的问题不是重点。

我们要追求共同富裕，前提是先解决绝大多数人的问题。

针对看病这件事，看得起病比看的好病更重要。

但我们要承认且明白一个道理，任何的改革必然会有它不完善的地方，为一部分人争取到了利益，必然要牺牲另一部分人的利益。

只不过在这个过程中，追求医疗品质，想要看得好病的人群，可以通过商业医疗去补充自己的需求。

这也就是为什么国家现在大力提倡商业保险的原因。

四、商业医疗险如何破这个局？



首先我们要明白，国家宏观层面的医保改革是高层所做的顶层设计，中国大陆范围内的商业医疗都是底层设计，这个逻辑关系希望大家理解。

所以，单纯的想要通过商业险完完全全躲避DRG，是比较难实现的。

譬如，我们比较在意的外购药和外购器械的责任，

1、咱先不说个别百万医疗险打着“全面开放外购药械”的口号，实际在合同中列出了一系列的限制和免责，同时还保留调整这部分责任的权利，“狗”的不行。要么，你就像众安一样，大大方方的真真正正的开放。

2、另外，我们享有院外药械责任的前提，是医生给我们开具“院外处方”，这个问题说实话，在现阶段是有些问题的，如果医生不给你开这个处方怎么办？

3、最后，保障责任也有，处方也开，那么适应症又是一个问题。

我们要明白一件事情：药品实际功效＞药品说明书范围＞医保报销范围。

也就是说，这一款药品甲，是可以治疗A、B、C三种疾病的，但是说明书只写了适应A、B两种疾病，然而医保报销范围可能只针对A疾病。

那么医保只报销A疾病，商业医疗险根据说明书报销A、B，不能报C。

那么，你会不会说，那这个责任不就没什么用了么？

Nonono，我们可以不用，但你保险责任中必须得有，毕竟我们的所有医疗政策和医疗环境都是在不断变化的，而且会越变越好，所以，我们要给改革一段时间，让子弹飞一会儿。




选择医疗险还是首选保障责任可升级、拥有全面开放院外药械责任、跟得上医保改革政策和医疗技术变革的产品！




另外还有一个论点，就是开篇我所提到的“买无社保版本的医疗险来规避DRG控费问题”。

我先说一个基础的疑问，难道医保局和医院不知道你的这个小心思么？

所以，就算是你想要纯自费，对于医院而言，也是有单独考核指标的。还是那句话，底层设计不要妄想着挑战顶层设计。

我们在顶层设计框架内，尽可能的争取自身就医质量和就医体验就好。

回到刚才无社保版本的话题

1、无社保版本的百万医疗到底有多贵？

譬如，36岁有社保版本百万医疗保费497元，无社保版本1279元。

61岁有社保版本百万医疗保费2401元，无社保版本8332元。

如果全家3口人、5口人、7口人，加在一起医疗险的保费支出将会是多少钱？所以，不要轻易去考虑无社保版本的百万医疗。有那个钱不如直接去买中高端医疗了，直接去特需部，那就很爽了。

2、是否真正的纯自费，不仅要看这家医疗机构支不支持你进行纯自费的操作（毕竟医院是有考核问题的），而且要注意出院结算时，医院会不会偷偷给你直接医保结算。每个地区的医院规定和医疗政策多多少少是有差异的，区域性的政策是反复变化的，这些变化的风险都影响着我们的医疗行为。

所以，个人建议，不要过度执着于无社保，除非你钱多，不差钱，那我绝对支持。毕竟有很多情境，医保是真的没办法进行报销的。还有部分情境，医保只能强制报销60%的。关于这个问题，下一期文章详细给大家说一说。

参考阅读：先看这个吧我受伤，医保不给报销？一文说清医保中的那些限制

小结：




医保DRG改革之后，百万医疗仍然、一定、肯定有用！

但是我们要选择更好的百万医疗产品，尽可能去满足我们的就医需求。

更好的产品，在这里

产品介绍|百万医疗天花板：众安尊享e生2025

如果保费充裕，果断去选择中高端医疗；

产品介绍|众安尊享e生中高端医疗2024版

如果保费特别充裕，去买中高端医疗特需版；

如果不仅保费特别充裕，你还要求尽可能躲避DRG控费，那么去买中高端医疗的无社保版本。

Over，下课！

详细情况来私信我。+V18645006307




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