工伤事件中,意外险并存的情况下,伤者如何更好维护自己的权益?

杨柳657

一者，如何平衡意外保险赔偿和工伤赔偿？

在不少案例咨询中，特别是工伤案件，工伤保险不一定有，但是团体意外险一般都是有的；此文就是帮助伤者更好拿回属于自己的“团体意外险”的保险赔偿金（双方协商一致，伤者也可以意外险的赔偿金请求权转让给单位的）。

      在于伤者而言，能把意外险赔偿和工伤赔偿一起都拿到是最好的结果（涉案的证据材料难以收集，保险的权益更多作为谈判的筹码）。如果是没有工伤保险的情况，先把意外险的赔偿拿到，然后再慢慢主张工伤赔偿（有资金来启动工伤索赔流程）。如果存在工伤保险，我是建立两个都拿到，不过时间会有点漫长了。





















意外险和工伤保险并存，意外险权益转让给单位的案例

法院认定事实：

2016年2月23日孙某某与和重庆某某建筑工程有限责任公司达成人民调解协议并经石柱土家族自治县人民法院确认，协议约定重庆某某建筑工程有限责任公司一次性支付孙某某工伤保险待遇130000.00元，孙某某将其享有的对被告联合保险石柱支公司的保险金债权请求权转让给重庆某某建筑工程有限责任公司享有。

裁判结果：

被告某某保险公司于本判决生效后十五日内赔付原告重庆某某建筑工程有限责任公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金16966.59元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险金130116.00元，共计147082.59元及利息（利息从2016年10月9日起至清偿时止以147082.59元为本金按中国人民银行同期同类贷款利率计算）；

法律依据：

《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”的规定，人身保险合同保险金请求权可以转让。



二者，伤者方如何确保意外险赔偿会给到自己？

一、确认保险合同关键条款

1、明确被保险人与受益人

被保险人：团体意外险的被保险人通常是员工个人，单位仅作为投保人。

根据《保险法》第三十九条，单位指定自己为受益人时，必须经被保险人书面同意。若单位未经同意擅自指定，伤者可主张该条款无效。

受益人：若保险合同未明确受益人，赔偿款默认归被保险人（伤者）所有。若单位被列为受益人，伤者需立即要求保险公司更正，并留存书面证据。

2、核实免责条款

单位可能以 “事故责任在伤者” 为由拒赔，但意外险通常不追究事故责任，除非保险条款明确将 “员工过失” 列为免责事项。伤者需查阅保险合同，确认免责范围。

二、主动参与理赔流程

1、同步提交材料

单位申请理赔时，伤者应要求提供完整材料复印件（如伤残鉴定报告、医疗记录），并保留原件。若单位拖延提交，伤者可直接联系保险公司说明情况，要求优先处理。

2、直接联系保险公司

查询进度：通过保险公司官网、APP、客服电话或线下网点查询理赔状态，确保单位已提交申请。

明确支付方式：要求保险公司将赔偿款直接打入伤者个人账户，并提供身份证、银行卡信息作为依据。

若保险公司坚持支付给单位，伤者需书面声明反对，并引用《保险法》第三十九条维权。

三、法律与协议保障

（1）签订赔偿款转交协议

若单位坚持代收赔偿款，伤者应与单位签订书面协议，明确：赔偿款金额及构成（如伤残补助金、医疗费）；支付期限（建议限定在保险公司到账后 3 个工作日内）；违约责任（如逾期支付的利息或法律后果）。

协议需由双方签字盖章，并留存备份。若单位拒绝签署，可通过录音、聊天记录等方式固定证据。

（2）劳动仲裁与诉讼

投诉：向劳动监察部门举报单位截留赔偿款，要求行政介入。

仲裁：若单位拒不支付，伤者可申请劳动仲裁，主张单位违反《工伤保险条例》及保险合同约定。仲裁时需提交保险合同、伤残鉴定、沟通记录等证据。

诉讼：对仲裁结果不满可向法院起诉。例如，在类似案例中，法院判决单位返还不当得利的保险金，并支持伤者直接领取赔偿款。



四、证据留存与风险防范

（1）保留关键证据

医疗记录、伤残鉴定报告、保险合同、理赔申请材料；

与单位沟通的录音、聊天记录、书面承诺等。

若单位要求签署 “放弃索赔” 协议，需谨慎核实内容，避免因显失公平被撤销。

（2）防范单位欺诈

警惕单位以 “配合理赔” 为由要求签署空白文件。若发现协议内容与协商不一致，可主张协议无效。

若单位伪造签名或篡改合同，伤者可申请笔迹鉴定，并追究其法律责任。

五、其他注意事项

工伤保险与意外险并行：意外险赔偿与工伤保险待遇不冲突。伤者可同时主张两项赔偿，单位不得以 “已支付工伤赔偿” 为由拒绝支付意外险款项。

寻求相关专业人士帮助：分析保单和案情，让专业人士介入其中快速获取赔偿。（比如找我问问）

六、总结步骤

核查合同：确认被保险人与受益人，反对单位擅自指定受益人的行为。

跟进理赔：直接联系保险公司，要求赔偿款打入个人账户。

签订协议：与单位明确赔偿款转交细节，留存书面证据。

法律救济：通过投诉、仲裁或诉讼追究单位责任，必要时申请强制执行。

证据保全：保留所有相关材料，防范单位篡改或销毁证据。

七、相关资料

何为工伤十级中的“骨折”？

人身保险伤残评定及代码--2024版

一份神奇的“伤情重新鉴定”意见书-伤者未到场、直接废除掉第一次鉴定的“轻伤”



作者：微信文章