DRG改革下,带外购药责任的百万医疗怎么选

刘冠华

DRG 改革来了，医保控费也在推进。啥是 DRG 呢，简单说就是医保给每个病种都定了个支付标准，医院给咱治病，医保就按标准给钱。要是医院花超了，多出来的钱就得医院掏腰包，医院在药品管理这块，为了少花钱，像那些贵的、特殊的，没进集采或者医保目录的药，医院就不咋采购，为了不亏本，也会少用那些贵的药品和耗材，更多去选便宜的集采药品。尤其是现在药品零加成政策之后，医院卖药不赚钱了，还得自己搭钱管药，所以医院就不想存那些贵药。

几个因素导致，想在医院用特效药，原研药越来越难，相信近一年有去医院就诊的大家都有感触，拿回来的药一水的国产药品。

可有些病，用便宜药有可能效果不好，咱可能还得用原研药或者特效药，这些药医院可能没有也可能开不出来，就只能自己去医院外面买了。外购药的需求越来越刚需了。

好消息是，现在很多入门级的商业医疗险也都相应的外购药责任，比如我们之前聊过的金医保和尊享e生2025。

什么是外购药？

在讲解产品之前，我们先把药品进行一下分类，看看到底哪些药品属于外购药的范畴。我们先把药品分类院内药和院外药，院内药只有甲类和乙类是医保报销的范畴，剩下的丙类和院外药都需要商业医疗险进行报销。这也是我们购买商业医疗险的原因。

院内药：

医保用药：甲类药一般除必须扣除项目外，其他按 100% 报销；乙类药通常报销比例 70%-80%，剩余部分自付。

非医保用药：即丙类药，都要自付。

院外药：

处方药（Rx） ：必须通过医生处方购买，包含两类，肿瘤特药和其它；肿瘤特药一般指用于治疗恶性肿瘤（癌症）的特定药品，需到 DTP 药房自购；其他药是因各种原因无法在医院药房获取的药品。

非处方药（OTC） ：无需医生处方就可购买的药品。

这里，外购药主要就是我们这里说的院外药品，包含处方药和非处方药，处方药，主要包含肿瘤特药和其它外购药。我们这里所说的外购药注意要讲的就是主要包含肿瘤特药和其它药品。含外购药的百万医疗都有哪些
蓝医保好医好药版人保金医保3号 尊享e生2025
外购药核心责任对比：


人保金医保3号：

优势：外购药不限清单，社保罚则90%。

局限：不赔博鳌外购药，续保未知。

太平洋蓝医保好医好药版：

优势：未使用医保100%可赔付，不受社保罚则影响，保证续保20年。

局限：癌症外购药限207种，不赔博鳌外购药，外购药不含癌症特药。

众安尊享e生：

优势：外购药不限清单，博鳌外购药涵盖15种，保额300万，社保罚则60%，但是社保内药品可双通道药房购买100%报销，社保外药品不受影响。

局限：不是保证续保产品（但是尊享e生的续保目前来看是非常稳定的）

尊享e生完胜！
外购药条款细节对比：

外购药品共同限制：

需符合国家药监局批准目录；

处方需由专科医生开具；

医疗器械需有注册证号；

不包含辅助性、非治疗急需的药品或器械；

不包含中药材和营养补充类药品。

外购药品限制差异点：

处方用量：人保医保 3 号和众安尊享 e 生系列规定每次处方剂量不超 30 日，太平洋蓝医保好医好药版没规定用量，但三个产品都需要满足适应症的要求。

外购药范围限定细节：太平洋蓝医保好医好药版明确外购药不包括指定医疗机构基本用药供应目录已有同类或相似作用的非必需药物，尊享e生和金医保3号没有这个限制。

罕见病药物限制：人保医保 3 号提到外购药品及器械不包括已在国内上市的 207 种罕见病药物。尊享e生和金医保3号没有这个限制。

外购药细节也是尊享完胜了，限制相对比较少。

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作者：微信文章