核保问答NO.103:肺部结节买百万医疗和重疾险有什么影响?

贺老师

问：肺部结节买百万医疗和重疾险有什么影响？
答：投保医疗险部分百万医疗险，肺部结节发现时间不足1年，直接拒保或需要人工核保。
下面2款百万医疗的智能核保是直接拒保1级问题：是否接受过手术切除治疗或者穿刺病理检查，并且病理诊断提示为恶性或恶性可能？ 【否】2级问题：近6个月内是否进行过肺部CT检查，并且检查未发现肺结节、肺磨玻璃影、肿物或占位性病变？ 【否】3级问题：是否有以下两种情况之一： 1. 近6个月内尚未复查肺部CT； 2. 近6个月内的肺部CT的描述及结论中包含以下任一内容： 结节直径≥6毫米，磨玻璃样小结节，结节影像检查显示结节边界不清、轮廓不规则、分叶、毛刺边缘？ 【是】如果复合【】中的回答，则某百万医疗险拒保。
如果复合下面【】中的回答，则也拒保。1级问题：是否曾进行活检或手术治疗？ 【否】2级问题：是否存在下述情形之一： （1）结节发现时间不足1年； （2）结节直径大于等于5mm； （3）结节数量≥2个； （4）随访发现结节有增大，或被临床医生怀疑、确诊为恶性病变？ 【是】
如果复合下面【】中的回答，则某款百万医疗是人工核保。1级问题：是否进行手术或活检？ 【否】2级问题：肺结节是否存在以下“任一”情况： （1）肺部影像学检查被诊断为恶性可能； （2）病理穿刺检查癌或可疑癌。 【否，且半年内肺部CT或MRI复查存在结节】3级问题：是否存在以下“任一”情况： （1）结节发现不足一年； （2）结节大于6mm； （2）肺结节为毛刺样改变、边界不清； （3）随访发现结节有增大或怀疑有恶性病变； （4）为吸烟者, 或肺癌家族史。 【是】
投保重疾险一般也要求肺结节发现距今超过一年。
如果复合下面【】中的回答，则重疾险是标准体承保。1级问题：是否已手术切除？（仅穿刺活检不属于已手术切除或治疗，因穿刺活检的“假阳性”、“假阴性”因素，穿刺活检病理结果不作为良性、恶性病变认定的依据） 【否】2级问题：是否满足以下所有情况：（1）首次发现肺结节距今已超过一年；（2）首次发现后至少有过一次胸部CT（不含X片）或MRI复查；（3）最近一次胸部CT或MRI复查时间距今不超过半年；（4）为单发性肺结节，肺结节数量不超过1个。 【是】3级问题：最近一次胸部CT或MRI检查是否有Lung-RADS（或LU-RADS)或C-Lung-RADS分类？ 【否】4级问题：历次影像检查报告上描述的所有结节的最大直径是否≤4mm？（如报告上结节大小描述为6mm*5mm，则最大直径应为6mm；如报告上仅描述直径6mm或平均直径6mm，则6mm可视为最大直径；如有多个结节，应取所有结节中的最大数值作为最大直径） 【是】5级问题：符合以下哪种情形： 【历次影像检查报告满足以下所有情况：（1）结节性质为纯磨玻璃结节或磨玻璃结节（报告中如包含类似”实性“、”亚实性“、”部分实性”、“混合性磨玻璃”的描述，则不属于），且历次报告中均未出现“出现实性成分”或“实性成分增加”等描述；（2）同一位置的结节，最近一次影像检查报告上结节的最大直径-首次发现的最大直径≤2mm；（3）结节描述中不含“毛刺”、“棘状突起”、“分叶”、“空泡”、“小泡”、“空洞”、“胸膜牵拉”、“胸膜凹陷”、“支气管充气”、“血管集束”、“血管扭曲”等任一描述；（4）报告中不存在“性质待定”、“恶性可能”、“不除外恶性”等描述；（5）报告中未提示“CT值较以往增高”、“密度较以往高”等描述；（6）建议随访周期≥半年或未提示随访。】
如果复合下面【】中的回答，则重疾险是标准体承保。1级问题：是否已手术切除？（仅穿刺活检不属于已手术切除或治疗，因穿刺活检的“假阳性”、“假阴性”因素，穿刺活检病理结果不作为良性、恶性病变认定的依据） 【否】2级问题：是否满足以下所有情况：（1）首次发现肺结节距今已超过一年；（2）首次发现后至少有过一次胸部CT（不含X片）或MRI复查；（3）最近一次胸部CT或MRI复查时间距今不超过半年；（4）为单发性肺结节，肺结节数量不超过1个。 【是】3级问题：最近一次胸部CT或MRI检查是否有Lung-RADS（或LU-RADS)或C-Lung-RADS分类？ 【否】4级问题：历次影像检查报告上描述的所有结节的最大直径是否≤4mm？（如报告上结节大小描述为6mm*5mm，则最大直径应为6mm；如报告上仅描述直径6mm或平均直径6mm，则6mm可视为最大直径；如有多个结节，应取所有结节中的最大数值作为最大直径） 【是】5级问题：符合以下哪种情形： 【最近一次影像检查报告提示结节存在以下任一情形：完全钙化（或弥漫性钙化）、中央型钙化（或中心型钙化）、爆米花样钙化、同心圆钙化（或层状钙化）、结节含脂肪成分、结节已消失】
如果复合下面【】中的回答，则重疾险是标准体承保。1级问题：是否已手术切除？（仅穿刺活检不属于已手术切除或治疗，因穿刺活检的“假阳性”、“假阴性”因素，穿刺活检病理结果不作为良性、恶性病变认定的依据） 【是】2级问题：手术切除后的石蜡病理结果是否明确为良性病变？ 【是】3级问题：是否满足以下所有情况：（1）手术时间已超过半年；（2）手术至今未发生手术并发症（气短、胸痛、咯血、肺不张、持续性肺漏气、呼吸衰竭、脓胸、胸膜感染、支气管胸膜瘘、胸腔内活动性出血、肺功能不全等）；（3）已完成手术后复查，且复查CT或MRI提示已无肺结节（如手术前为多发肺结节，仅手术切除了部分肺结节，其他肺结节仍需评估，请转人工审核，否则视为健康评估未通过，不可投保）。 【是】
如果复合下面【】中的回答，则重疾险是除外承保。1级问题：是否已手术切除？（仅穿刺活检不属于已手术切除或治疗，因穿刺活检的“假阳性”、“假阴性”因素，穿刺活检病理结果不作为良性、恶性病变认定的依据） 【否】2级问题：是否满足以下所有情况：（1）首次发现肺结节距今已超过一年；（2）首次发现后至少有过一次胸部CT（不含X片）或MRI复查；（3）最近一次胸部CT或MRI复查时间距今不超过半年；（4）为单发性肺结节，肺结节数量不超过1个。 【是】3级问题：最近一次胸部CT或MRI检查是否有Lung-RADS（或LU-RADS)或C-Lung-RADS分类？ 【是】4级问题：Lung-RADS或C-Lung-RADS分类结果为： 【2类或3类】

如果复合下面【】中的回答，则重疾险是拒保。1级问题：是否已手术切除？（仅穿刺活检不属于已手术切除或治疗，因穿刺活检的“假阳性”、“假阴性”因素，穿刺活检病理结果不作为良性、恶性病变认定的依据） 【否】2级问题：是否满足以下所有情况：（1）首次发现肺结节距今已超过一年；（2）首次发现后至少有过一次胸部CT（不含X片）或MRI复查；（3）最近一次胸部CT或MRI复查时间距今不超过半年；（4）为单发性肺结节，肺结节数量不超过1个。 【否】
如果复合下面【】中的回答，则重疾险是拒保。1级问题：是否已手术切除？（仅穿刺活检不属于已手术切除或治疗，因穿刺活检的“假阳性”、“假阴性”因素，穿刺活检病理结果不作为良性、恶性病变认定的依据） 【是】2级问题：手术切除后的石蜡病理结果是否明确为良性病变？ 【是】3级问题：是否满足以下所有情况：（1）手术时间已超过半年；（2）手术至今未发生手术并发症（气短、胸痛、咯血、肺不张、持续性肺漏气、呼吸衰竭、脓胸、胸膜感染、支气管胸膜瘘、胸腔内活动性出血、肺功能不全等）；（3）已完成手术后复查，且复查CT或MRI提示已无肺结节（如手术前为多发肺结节，仅手术切除了部分肺结节，其他肺结节仍需评估，请转人工审核，否则视为健康评估未通过，不可投保）。 【否】
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