司法实践中团体意外险与工伤保险的竞合处理规则及实物建议(deepseep)

123456823

一、雇主单位为员工购买了团体意外险，没有购买工伤保险，员工受伤被认定为工伤9级，员工起诉雇主单位要求赔偿，法院是否会判决雇主单位全额赔偿，员工是否既能获得工伤赔偿，又能获得保险公司赔偿？

根据中国现行法律法规和司法实践，您提到的情形可按以下要点分析：

1.工伤保险属于强制性社会保险
依据《工伤保险条例》第二条，用人单位必须依法参加工伤保险并缴纳费用。未参保的用人单位需按如下方式

承担责任：

须全额承担《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇（即原本应由工伤保险基金支付的各项费用）

按各省标准支付工伤职工一次性伤残就业补助金

承担滞纳金和行政处罚（人社部门可单独处理）

2. 团体意外险属于商业保险

具有「人身保险」属性（保险标的是人的身体），根据《保险法》第46条规定，受益人可同时主张工伤保险待遇和意外险赔偿

多数法院判决支持双重赔付（典型判例：(2020)粤民申11330号）

例外情形：若保险合同存在特别条款约定"抵扣工伤保险赔偿"，则可能限制赔付（需审查具体保单条款）

3. 工伤9级具体赔偿项目对比

	工伤保险应赔项目	团体意外险常见赔偿
赔偿主体	工伤保险基金/用人单位	保险公司
治疗费用	医疗费、住院伙食补助费	一般按保额赔付医疗费用
伤残补偿	一次性伤残补助金（9级=9个月工资）	按伤残等级比例赔付保额
离职补偿	一次性工伤医疗补助金（工伤保险基金）
+一次性伤残就业补助金（用人单位）	无此项目
其他项目	停工留薪期工资、护理费等	可能包含住院津贴、误工补偿等

4. 法院判决关键点

工伤保险责任不可免除：用人单位未参保需全额承担法定工伤保险待遇（参考(2019)最高法行再115号判决）

团体险赔付不减轻用人单位责任：商业保险赔付属职工福利，不得抵扣法定赔偿（典型判例：(2020)苏05民终8483号）

举证责任倒置：工伤认定后，用人单位需举证已采取必要防护措施，否则可能承担额外过错责任

实务建议

用人单位：应立即补缴工伤保险（可减轻后续60%以上赔付压力）

工伤职工：可先申请劳动仲裁主张工伤保险待遇（含两金一补助），同步申请意外险理赔

争议焦点：通常集中在工资基数的确认（建议准备银行流水、个税记录等原始凭证）

参考资料

《社会保险法》第41条

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第3条

广东高院《关于审理劳动争议案件疑难问题的解答》（2018）第10条

女性员工已55岁，在雇主单位上班受伤，但雇主单位仅为员工购买了团体意外险，未缴纳工伤保险，员工起诉到法院要求赔偿，法院是否会判决既工伤赔偿又意外险赔偿？

根据中国现行法律规定和司法实践，对于55周岁女性员工的工伤赔偿与团体意外险理赔问题，需结合具体情况作如下法律分析：

一、劳动关系确认是赔偿前提

（一）年龄不是认定劳动关系的绝对障碍

若员工 达到退休年龄但未享受养老保险待遇，根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第7条，仍可能被认定为劳动关系，进而适用工伤保险规则。

关键证据：

是否已开始领取城镇职工养老保险或城乡居民养老保险

与用人单位是否签订劳动合同或存在事实劳动关系

二、工伤赔偿的法律逻辑

（一）用工性质决定赔偿路径

	劳动关系（适用工伤保险）	劳务关系（适用人身损害赔偿）
法律依据	《工伤保险条例》	《民法典》侵权责任编
雇主责任	全额承担工伤保险待遇（未参保时）	按过错比例赔偿（医疗费、误工费、残疾赔偿金等）
举证责任	用人单位承担用工合法性举证	员工需证明雇主过错

（二）工伤保险待遇的具体内容（以9级伤残为例）

若法院认定存在劳动关系且构成工伤，用人单位需承担：

1.治疗费用：全额报销医疗费、住院伙食补助费

2.停工留薪期工资：按原工资标准支付（一般不超过12个月）

3.一次性伤残补助金：9个月×本人工资

4.离职补偿：

·一次性工伤医疗补助金（统筹地区标准，如江苏9级为5万元）

·一次性伤残就业补助金（如江苏9级为2.5万元）

❗风险提示：未参保用人单位承担的成本约为员工年工资的3-5倍。

三、团体意外险的赔付规则

（一）双重赔付的合法性

依据《保险法》第46条，人身保险赔付具有独立性，员工可同时获得工伤保险待遇和意外险赔偿（参见(2021)京02民终12415号判决）。

	工伤保险待遇	团体意外险赔偿
赔偿性质	法定责任	合同约定
理赔范围	全面覆盖治疗及伤残损失	按保单约定限额赔付（如：9级伤残可能赔付保额×20%）
抵扣关系	不能以意外险赔付抵扣	除非合同明确约定"工伤保险先行抵扣"条款

（二）保险合同审查要点

若保单中存在以下条款，可能影响赔付：

"医疗费用仅赔付社保目录剩余部分"

"工伤保险已赔付部分不予重复理赔"

"伤残赔偿金按责任比例分摊"

��实务建议：立即要求用人单位提供完整保单，着重审查"责任免除"和"赔偿计算"条款。

四、法院判决的典型走向

（一）支持双重赔付的判例要点

(2020)苏05民终8483号：用人单位未缴纳工伤保险，判决全额承担工伤待遇，团体意外险10万元理赔与工伤赔偿并行支付。

(2021)浙01民终2301号：55周岁超龄务工人员被认定为劳动关系，获工伤保险待遇+意外险20万元赔付。

（二）可能的抗辩理由与破解

用人单位可能主张	员工应对策略
"超过退休年龄不构成劳动关系"	提交未领取养老金的证据+工资发放记录+考勤表
"意外险已赔付应抵扣"	援引《保险法》第46条+要求出具保险合同原件
"员工自身存在过错"	提供安全生产制度缺失证据（如无岗前培训记录）

五、维权行动建议

5.立即申请工伤认定：

·携劳动合同、医疗诊断书向人社局提交申请（时效：事故发生后1年内）

6.同步提起商业保险理赔：

·注意保存病历原件（保险公司可能要求提供）

7.劳动仲裁与诉讼衔接：

·若用人单位拒不赔偿，先申请劳动仲裁主张工伤保险待遇

·对意外险拒赔可单独提起保险合同纠纷诉讼

⏰时效提示：人身损害赔偿诉讼时效为3年，但工伤保险待遇主张应优先通过劳动仲裁程序。

如需进一步审查个案细节（如具体省份赔偿标准、保单条款解释），建议提供：

员工养老保险缴纳情况

与用人单位签订的书面协议

团体意外险完整保单



作者：微信文章