百万医疗真的死定了吗?我看不一定.

David902

最近一段时间经常会看到很多关于DRG改革以后，百万医疗成为一张废纸的论调也日益增长。我自己到有一点不一样的看法。

      在当前DRG医保改革下呢，由于医保开始严格控费，咱们普遍能感受到在公立医院已经很难开到进口药和原因药了，也用不上好的医疗耗材与治疗仪器。



"进口降压药换成国产的"

"心脏支架用最基础的型号"

"术后镇痛泵取消，改口服药"

DRG控费系统里：

每个病种都标着死亡红线——超过限额扣医生绩效。

Part 01


医保控费的AB面

这些数字让人脊背发凉



国家卫健委最新监测数据显示，DRG试点医院出现三大诡异现象：

原研药消失：阿托伐他汀钙片（进口）使用量暴跌64%

耗材降级潮：心脏支架中高端产品使用率下降39%

住院快闪族：平均住院日压缩至6.2天，但30天再入院率飙升28%

但这只是故事的前半段，某三甲医院肿瘤科流出的真实诊疗记录显示：

患者类型	DRG前方案	DRG后方案	自费缺口
晚期肺癌	免疫+靶向联合治疗	单药化疗	18.7万/疗程
冠心病	可降解支架	金属裸支架	4.3万
膝关节置换	陶瓷关节假体	聚乙烯假体	6.8万

这些触目惊心的差价，也许正在成为百万医疗险的新战场。

Part 02


深夜急诊室里的保险密码





案例1：被DRG藏起来的救命针

45岁的乳腺癌患者A，主治医生在系统里勾选"多西他赛+环磷酰胺"的标准方案时，突然停下笔："其实更推荐ADC药物，但DRG超限要自费12万..."

家属颤抖着打开手机里的电子保单——百万医疗险特药清单第37项赫然列着该药物。



案例2：消失的手术机器人

准备做前列腺癌手术的B，发现手术方案从"达芬奇机器人"变成传统开腹。医生无奈："机器人开机费就5万，DRG总包价才8万..."

但B的百万医疗险条款第12.3条明确写着：涵盖手术机器人使用费。
数据深扒：

2023年某保司披露的DRG相关理赔TOP5：

超限耗材（心脏封堵器、人工晶体等）

外购检测（基因检测、PD-L1表达检测）

加速康复（镇痛泵、营养支持）

院外特药（靶向药、双抗药物）

专家会诊（MDT多学科诊疗）

       所以网上很多博主呢，关于百万医疗已经完蛋了，用不上了，DRG改革下百万医疗是必死无疑的论调也是越来越多。要么买中高端医疗险，但是价格普通人受得了吗？要么买重疾，那所有疾病都能赔付吗？

        其实这是非常不合理的，所以这些人还是有那么一点小心思在里面的。

    冷静下来仔细想想，百万医疗险在保障能力上的限制，确实也是很无辜的。咱们国家的医保改革的目的，是为了控制医保体系内的医疗费用，结果却连患者想要自费和商保，可以报销的项目也都受到了影响。

    那把用药的限制留在医保体系内，把用药的自由权是否可以交回给那些可以自费或者是购买了商业医疗险的用户呢？

答案呢也很明显，今年年初呢国家医保局已经给出了明确方案：

    2025年内将会发布第一版医保丙类目录：其中就有大家非常关心的进口药、原研药。

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丙类药目录：百万医疗的复活甲



国家医保局2024年1号文件透露关键信息：
✅ 2025年建立丙类药目录
✅ 涵盖临床必需但价格较高药品
✅ 医院可正常采购、患者自愿自费使用

这等于给百万医疗险装上超级引擎：

原研药将重返医院药房

医生不用偷偷写外购处方

理赔材料从"找证明"变成"系统直连"

更重磅的是费用结算改革：

医院设立"自费药专用窗口"。

商保患者享受"医保+商保"一站式结算。

      而丙类药目录最大的作用呢其实就是让目录内的药品脱离DRG的限制，让医院真正能够开出这些好药，让患者能够在医院自费用药。

    这样一来百万医疗险呢依旧能够在药品报销上发挥起关键的作用。说白了目前的问题，只是咱们的医疗体系改革在现阶段还不够完善所导致的。

    所以呢大家不要因为现在政策的限制，从而得出百万医疗死定了，或者没有用的结论。因为政策是在不断调整的，相信随着咱们国家多层次医疗体系建设的不断完善和深入，百万医疗险依旧是社保医疗的有力补充，所以不要盲目跟风，选择适合自己的保险才是解决问题的最好办法。
紧急通道：留言"DRG攻略+所在城市"，选择适合自己的百万医疗。

本文数据来源：

国家医疗保障局2024年工作会议纪要

《中国医院DRG实施现状蓝皮书》

头部保司2023年理赔数据报告



作者：微信文章