天塌了,DRG医保改革后,百万医疗成鸡肋,普通中产家庭,咋办?

胡胡胡美丽_ss

DRG改革，主要是变革了，医保局主导的医保基金，与医院之间的支付关系。
不废话，直接上图：



简单说，就是医保基金，根据历年治疗费用的大数据，把各种疾病，打包，分组，根据均价和各种系数，算出一个价格。比如，武汉医保基金，根据历年大数据算出来，急性阑尾炎的平均手术和住院费用是4800元，然后额外根据系数加成，算出一个与医院结算的价格，比如5000元。然后按照5000元的标准，与医院结算，某位病人急性阑尾炎的治疗费用。
然后，某医院治疗一个急性阑尾炎的病人，如果总花费控制在4000元，那么医院可以赚1000元。如果治疗费用达到6000元，医保基金支付5000，医院自己掏钱，补贴这1000缺口。


结果就是，医院今后治疗时，一定会想方设法，控制总费用，能不做的检查，一律不做。能用便宜的国产集采药品，就觉不用昂贵的进口原研药。进一步的影响就是，减少了医院不必要的过度医疗，降低了医疗资源的浪费，降低了医保基金总支出，减少了病人的支出，一举多得，多方受益。


1.对普通人来说
未来治疗时，想用更好的进口原研药，可能没有了。想用更先进的治疗技术，或方法，考虑到DRG控费，可能也得不到。住院到15天，尽管病还未痊愈，但也不得不，提前出院，不然DRG可能就超费了。
2.对医生来说
能用常规疗法，就大概率不会用更先进，但也更复杂性的疗法，因为费用不可控，可能超支。医生不想自己掏腰包垫钱。
因为药品集采和DRG，医生开药，也只能选择便宜，但治疗效果相对不稳定的国产仿制药。



3.对医院药房来说医院药房大概率就，减少进口原研药、特效药。增加国产药、集采药。如果药品不在医保DRG目录内或特别昂贵，那就不会采购，比如提高免疫力的免疫球蛋白，如果病人想用这种药，就只能去医院外面的药房买。医院药房，没有。这就是所谓的外购药。
4.对医院来说
通过院内行政管控、科室绩效管理，一定会严格管控各种超支的治疗手段，严格约束医生的各种医疗行为，哪怕对病人更好的治疗手段和药品，因为超支，就一定不会用。
另外，部分病情复杂的患者，因为大概率DRG费率超支，很多大医院就不会收治这类患者。



1.理赔门槛高，病人用不上。免赔额1w元。意思是住院总费用A-医保报销金额B=自费金额C，当自费金额C超过1w元时，保险公司报销金额D=自费金额C-1w元。


2023 年，我国城镇职工医保参保人，平均每次住院费用才 1.2 万左右，医保报销完，自己平均花6000以内，即便是花费 3-5 万的中型手术，DRG+医保的组合拳也能把自费部分打到 8000 元以内，达不到百万医疗险 1 w免赔额的门槛。所以大多数住院病人。用不上百万医疗。另外，根据各家保司的理赔年报，很多保司的百万医疗理赔金额，仅占总保费的30%-40%，而很多0免赔额的，标杆中端医疗险的理赔金额，占到了总保费的90%-95%。



所以尽管中端医疗险，单价更贵，但对保司利润的贡献反而不如百万医疗。从侧面也说明了，百万医疗因为理赔的少，用到的病人较少，所以它有更高的利润率。2.上年纪后，病人用太贵，还不一定能用上。自然费率而不是固定价格，所以保费并不是一辈子都这么便宜。虽然说年轻人买价格确实很低，20 多岁每年200多搞定，30 岁左右也才每年300多。但到50岁去买，价格就要1000多了，一旦超过 60 岁，就是3000-4000多了。交了昂贵的费用，中老年人住个院，大部分情况下，达不到1w免赔额，还得自费，你所鸡肋不鸡肋？3.受DRG控费制约，治疗用不好。比如，很多百万医疗合同要求，医保基金先报销，剩余费用再由，百万医疗险报销。即使你配置了，无社保版百万医疗，不用医保，但只要你去的地方，是公立医院的普通部，根据很多地方的医保基金规定，自费部分也要计入DRG总费用，医生的治疗，就必然被限制。同时，也发生过，治疗时病人放弃医保基金支付，选择纯自费，治疗完毕后，病人家属去医保局大闹，最后还是医保基金介入支付。治疗费用超过DRG限制上限，结果就是主治医生被扣工资奖金。所以，只要是在公立医院的普通部祝愿，医生必然会根据DRG的控费要求，来治疗。凡此种种，百万医疗就必然受DRG控费的制约，用不上，用太贵，用不好。


如果家庭月收入有限，也就每月1w，那选择普通百万医疗，防大病，比如癌症，也行，好比寒冬中，没有棉袄羽绒服，穿件薄毛衣，总比赤身裸体要好。推荐各类卷出天际的百万医疗险。如果家庭月收入在1w-2w之间，可以考虑有社保版的，0免赔的，入门级中端医疗险，只要住院，医保基金支付后，剩余费用保司都能赔付。几乎不用自己出钱。30岁中年人预算，每年1000+，解决了普通百万医疗，用不上的问题。如果家庭月收入在2w以上，想要更好的进口原研药，想要更好的治疗手段，想要治疗不被DRG约束，那就可以考虑，带特需责任的，无社保版的，中高端医疗险。这类中高端医疗险，能报销去公立医院国际部，私立医院，甚至民营昂贵医院的费用，病人完全自费，不受医保基金的约束。比如同济医院国际部，美中宜和，卓正医疗等。而且治疗体验和就医环境，非常棒，完全没有人山人海，你去医生办公室，专家可以单独跟你聊20-30分钟，你的病情，后续如何调养等。这类中高端医疗险，解决了百万医疗，不好用的问题。

随着医保DRG改革的，不断深入，未来百万医疗，只能给一个最基础的保障。你想要的更好的治疗，没有。更好的进口原研药品，没有。你想要的优质的医保目录外药品，比如丙球蛋白，医院也没有，得去院外药房，自费采购。以上问题，百万医疗险，都解决不了。而且大概率，普通住院的花费，会大幅降低，自费部分，很难超过1w元，那么百万医疗险，就用不上。如果你想解决以上问题，只有两个进阶选择要么入门级中端医疗险，要么带特需责任的中高端医疗险。感兴趣的客户们，欢迎咨询秋老师，咨询费199元/小时。








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