“DRG改革,百万医疗没有用”多少人被骗了?

啤酒瓶空了缓

今年上半年，我已经有好几个客户，找我问：“听说百万医疗没有用了，以前买的要不要退保？”



出现这些担忧的前提，都是因为他们刷到了一些平台言论，包括“医疗险崩盘、市场崩盘”等吓唬人的观点，如下图：



视频里说的头头是道，其实很多逻辑脱离了行业事实。如果我们看转发量、评论数、点赞数，就知道老百姓很吃这一套。

这些自媒体就是利用信息差，让老百姓稀里糊涂去退保，买他们推荐的中高端医疗险。

陶妈作为保险行业的从业人员，我觉得有必要给大家打破行业信息差，不要被人牵着鼻子走。

接下来，我从5个部分、层层递进和大家详细讲一讲，DRG是什么？无社保身份买医疗险可以避开DRG的影响吗？百万医疗险是不是真的没用了？以前买的要不要退保？要不要换中高端医疗险？有哪些产品值得推荐？

DRG的目的01从来都不是为了把医疗险弄崩盘
DRG（按疾病诊断相关分组）的目的是改革医疗支付方式，是为了改善过度治疗的医疗情况，达到优化医疗资源配置、节约医保基金的目的。详细解读请看这篇公立医院开不出原研药，百万医疗还有用吗？。

所以，实施DRG的目的不是为了让某些医疗险“没用”。相反，DRG让商业医疗险产品继续迭代、更新、适应市场，最终变得更好，对我们更有利。

无社保身份02能摆脱医改的束缚吗？
有人建议说：“既然医改和医保是挂钩的，我买医疗险用无社保身份不就可以了吗？”

实话说，医改和医保确实挂钩，但是无社保身份买医疗险却不一定有用。

“无社保身份”看起来是可以做到先自费，然后去找保险公司报销。但是，因为当地医保支持事后报销，所以实际操作中，大部分医院会自动限制用“自费身份”的看病行为，或者干脆不接受患者用“自费身份”。

而且，我们不要忽略了药品集采。药品集采基本上让患者无法在公立医院使用非集采药品。所以，如果我们去公立医院普通部看病，即使用的“自费身份”，也会面临医院药房没有药，最终得自掏腰包去医院以外的药房购药。

换言之，无社保身份几乎没有用武之地。大家没必要花冤枉钱（无社保身份买医疗险比有社保身份买医疗险贵2倍左右）。

百万医疗到底有用吗？03保司在突破、产品在迭代
目前，很多攻击百万医疗的观点，无非是这四类问题，比如限制只能在公立医院普通部看病、医院外的药械不报销、免赔额太高、只报销住院费用等问题。接下来，陶妈一个一个给大家分析：

01百万医疗只报销公立医院花费
以前的百万医疗险产品条款里，针对医院范围确实限制必须在公立医院普通部。按现在DRG的规则，如果在公立医院就医就有各种限制。所以很多人鼓吹，百万医疗险没有用。

【以前的百万医疗】医院范围


现在市场上的产品，都可以拓展到公立医院的特需部、国际部、VIP部，甚至有一些还能拓展到私立医院。如下图：

【现在的百万医疗】医院范围



虽然特需部突破DRG的限制还有争议，但是国际部、VIP部、私立医院基本上是可以绕开很多限制的。

这个攻击点就不是问题了。
02百万医疗院外药责任不实用
以前的百万医疗险，其中院外药只针对特定疾病（恶性肿瘤-重度），而且都有指定药品清单。因此这个责任用起来很受限。

【以前的百万医疗】特定药品费用


而现在的百万医疗寻求突破，开始附加上外购药械责任。

特定药品费用和外购药楔责任的区别，普通老百姓分不清。

简单理解就是，“特定药品费用”只赔确诊某类疾病的药品费用且有清单，而外购药楔一般不会限制必须确诊什么疾病，也没有药品清单限制，如下图：

【现在的百万医疗】外购药楔责任



当然，如果我们细扒合同条款，会发现百万医疗的外购药械和中高端医疗的外购药械还是有差距的（详细见这篇文章公立医院开不出原研药，百万医疗还有用吗？）。如果追求保障责任更好，那肯定还是建议买中高端医疗险。

不过，成年人的医疗险保费是逐年上涨的，我们还要考虑未来续保的成本是不是可以接受。比如，50-54岁买中端医疗大概在6000元左右，55-60岁就需要7000元左右了。家里如果4个老人都买中端医疗的保费压力是非常大的。更不用说费用更高的高端医疗了。
03百万医疗的免赔额太高
以前的百万医疗险免赔额基本上在1万元，不是重病大病，基本上很难达到理赔门槛。

【以前的百万医疗】免赔额

如果在DRG的大环境下，医保控费只会做得更好。因此，想要达到理赔门槛，难上加难！
如果想要增加理赔概率，必然降低免赔额门槛。大家的痛点，现在的百万医疗险，也在努力改进，市场上已经有不少0免赔的产品了。

【现在的百万医疗】免赔额



现在的免赔额，大部分都在做无理赔免赔额递减以及全家共享免赔额。再加上还有其他附加责任，比如小额住院、门急诊险等（详细见下一部分），都在一定程度上，进一步降低免赔额门槛。

04百万医疗的只赔住院费用以前大部分的百万医疗主要覆盖住院费用。责任全面一点的百万医疗，也能覆盖特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊的费用。【以前的百万医疗】


但是，缺少日常疾病的门急诊和1万以下住院责任。

现在百万医疗的迭代，已经开始覆盖这部分责任。如下图的“个人门急诊”、“住院费用补偿”等。

【现在的百万医疗】



门急诊具体责任：每年保额1万，次免赔额100元，次限额300元。基本上和现在市面上的少儿门急诊险的责任差不多了，但是保费低很多。所以，性价比相当高了。细节如下图：



小额住院附加责任：一年内保额3000-5000元，0免赔，普通疾病能报销50%，特定疾病报销25%（特定疾病在合同内明确表明6类疾病，如痔疮、息肉、结节等）。细节如下图：


陶妈总结
陶妈总结这么多百万医疗产品变化的前后对比，不难看出产品是在进步的。不过，和中高端医疗相比，确实还有不足。

这些不足，不代表百万医疗没有用。

举个简单的例子：假如我们出行遇到暴风雨天气，但是没带伞。附近正好有人在卖伞：一把结实且抗风雨的伞，售价100元/把；另一把单薄且看起来不抗风雨的伞，售价30元/把。

如果是你，会选哪一把雨伞？

结实的雨伞就像中高端医疗，谁都知道抗风雨效果更好，但是贵！

单薄的雨伞就像百万医疗险，谁都知道抗风雨效果差，但是也能让我们安全回家。

选择哪一把雨伞，取决于我们的经济能力。

当我们能够买得起100元的伞，那就直接去买。如果现阶段我们只能买得起30元的伞，那比直接冲进暴风雨里要强。

在DRG的影响下，如果经济条件允许，就去买中高端医疗；如果经济条件不允许，最起码也得有一份百万医疗，帮我们转移医疗费用的负担。

看到这里，你还会退保你的百万医疗吗？

产品市场如何？04目前在售产品简单总结
既然百万医疗是一个最基础的选项，大部分的普通家庭还是需要配置上。那在当下，有没有比较好的百万医疗产品推荐呢？

陶妈总结出来四款：太平洋健康的蓝医保好医好药版、众安财险的尊享e生2025版、平安健康的安欣保2.0、平安健康的明爱安馨计划一。

这几款产品各有优缺点，详细分析如下：

太保蓝医保好医好药

目前陶妈认为这款产品是百万医疗里面责任最能打的。

主要优点有：

主险保证续保20年，相当稳定

扩展了100万的外购药械额度且不限清单

可以附加门急诊和小额住院医疗

免赔额还能无理赔递减

免费赠送100万的特需医疗保险金

增值服务相当全面……

唯一的缺点就在于，外购药械条款内留有余地（保险公司的隐性条款，详细看这篇文公立医院开不出原研药，百万医疗还有用吗？），不如中端医疗险的外购药责任那么干净。



但是，在当下，蓝医保好医好药版已经是行业标杆了。相信现在很多保险公司都在寻求自我突破，只要未来形成PK模式，百万医疗产品就会越来越好，对我们客户来说，就更有利。

众安尊享e生2025版

这款产品保障责任相当全面，和蓝医保好医好药版不相上下。

唯一的缺点是，不保证续保。

即使众安公司客户基数大，产品稳健，理赔和续保目前来看都很顺畅。但是，毕竟没有把“保证续保的安全感”写入合同条款，很多人还是会有顾虑的。

平安安欣保2.0

平安的医疗险是很不错，我一般很推荐。这款产品的责任也很全，可以附加门急诊费用，免赔额也可以做到无理赔逐年递减（最多减至5000元）。

但是，外购药责任就差强人意。两个计划里只有计划二包含了外购药楔责任，额度还只有2万。真正用起来肯定不够。

平安明爱安馨计划一

平安明爱安馨其实是中端医疗，之所以强调计划一，是因为计划一本质是个百万医疗。

1万以下的住院费用能报销80%，而且不分普通疾病和特定疾病，是目前百万医疗里相当有诚意的。



不过，计划一的外购药责任也是只有2万的额度。如果需要足够额度，就要去选择其他计划，那直接升级成中端医疗啦，保费是百万医疗的3-4倍。



所以，也有点美中不足。

总  结
05让我们期待吧
整篇文章分析完，会发现根本没有十全十美的、完全符合我们预期的百万医疗险。但是，假如我们连百万医疗都没有，我们将面临下图的费用负担：

第一，院外药械的费用负担，如下图，基本上98%的药品都需要自费承担。



第二，医保解决不了的费用负担，如下图。我们要认清，医保只能解决我们看不看得起病的问题，看不看的好、效果好不好，这都不是医保考虑的事。我们要想为自己负责，就得配置商业医疗险去转移费用压力。



陶妈这几年看得清楚：百万医疗市场是在进步的。我也坚信，未来百万医疗险产品责任会越来越好。所以，请大家相信百万医疗，最起码不要被人忽悠着去退了保。说句难听的，退保以后，自掏腰包的看病费用，劝你退保的人会帮你付吗？

如果不会，那我们现阶段还有一份百万医疗，比什么都没有要强。


END

作者：微信文章