重疾险的发展变化

银鲜目江探

重疾险的发展变化

01.

重疾险已进入存量市场

重疾险新单自2018年超1000亿高峰后持续走低，同比增速已连续5年出现负增长，带来规模保费的持续承压。



重疾险已经阶段性地完成了它在中国健康险行业发展中被赋予的历史使命，随着行业销售人力的探底，重疾险难以找回过去的增长动力。同时，随着重疾新单的不断减少，重疾发生率恶化给存量保单带来的经营压力也是行业正在面临的挑战之一。

02.

重疾险的一般特点

首先，保障范围广泛，通常涵盖多种重大疾病，能够为被保险人在面对重大疾病时提供全面的保障。

其次，赔付标准明确，一旦被保险人确诊患有合同约定的重大疾病，保险公司将按照约定的比例进行赔付，保障消费者权益。具体细化来看，



重疾一般是满足以下四种情况，才能触发理赔

①特定疾病：确诊即赔，如癌症/恶性肿瘤，多个肢体缺失等，一般需要提供病理学检查报告或医学影像学确诊证明。

②约定手术方式：必须完成合同中规定的手术类型。如冠状动脉搭桥术必须开胸微创介入手术（如支架）可能不满足条件、重大器官移植、主动脉手术等。

③特定疾病状态：需满足持续一定时间的功能障碍或指标异常。如脑中风后遗症（需确诊180天后仍遗留肢体功能障碍或语言能力丧失）、急性心肌梗死、终末期肾病、严重阿尔茨海默病等

重疾医疗纠纷较多，主要和不符合合同定义（疾病未在保障范围内，或未达到约定状态）、投保前未如实告知健康问题（隐瞒既往病史如高血压、糖尿病可能导致拒赔）、等待期内出险（重疾险通常设90-180天等待期，期间确诊疾病不赔付）、免责条款触发（如因酒驾、吸毒、故意犯罪等行为导致的疾病）、材料不全或未及时报案有关

但主要还是因为重疾的白名单模式，重疾白名单是指，只有合同中列明的病种，达到指定条件，才能触发重疾险。不在名单中，或者疾病没有达到指定要求，不管多么严重，都无法理赔

那么与此相对的定额给付型医疗险①不限制疾病范围，②不要求患病程度，③不要求后遗症，④不要求手术方式。只和花费的医疗费用多少有关！这种保险通常以补贴或津贴型字样在条款中表明，其特点是赔付的保险金与实际花销没有必然联系。医疗费用越高，就是病得越重，赔付金额越高。某些程度上是对白名单的一种补充选择。

其优势在于①理赔明确，不与实际医疗费用挂钩，减少理赔纠纷。②补充收入损失，一次性赔付或按日给付，可用于弥补因病住院导致的收入中断、康复护理等费用。③投保门槛低，亚健康（身体状况不佳，难以投保传统医疗险或重疾险）、慢病患者（需要长期医疗保障）、非标体人群也有机会投保，扩大了保险覆盖范围。

此外，重疾险产品通常具有长期保障的特点，消费者可以选择不同期限的保单，以适应不同阶段的生活需求。

重疾险产品在产品设计上注重灵活性，消费者可以根据自身经济状况和风险承受能力选择合适的保额、缴费期限和保障期限。

目前部分重疾险产品也提供附加保障，如轻症疾病、中症疾病（目前，大部分轻症/中症的赔付次数都在2次以上，且无赔付间隔，一般轻症赔付额度为30%，中症赔付额度为50%）、身故保障等，以满足消费者多样化的保障需求。

在服务方面，重疾险产品通常提供一系列增值服务，如住院医疗费用报销、术后康复费用补贴等，以减轻被保险人在治疗过程中的经济负担。

同时，保险公司还注重提升服务质量，通过线上线下相结合的方式，为消费者提供便捷的理赔服务。这些特点使得重疾险产品在市场上具有较强的竞争力，受到广大消费者的青睐。



重疾险产品风险主要体现在以下几个方面:

首先，疾病定义的准确性风险。由于疾病定义的模糊性，可能导致保险公司和消费者在疾病认定上产生争议，影响理赔效率和客户满意度。

其次，保障范围的广泛性风险。重疾险产品通常覆盖多种重大疾病，但在实际操作中，如何界定疾病范围、保障程度，以及如何应对新型疾病的出现，都是产品风险所在。

产品设计的不合理性也是重疾险产品风险之一。例如，部分产品条款可能存在过于复杂的保障条件，使得消费者在理赔时感到不便。同时，产品创新过程中，如何平衡创新与风险控制，也是一个挑战。

运营风险也是重疾险产品风险的重要组成部分。包括保险公司的风险管理能力、理赔服务效率（理赔流程复杂、手续繁琐、审核周期长等问题都可能影响消费者的理赔体验，甚至导致投诉和诉讼）、客户服务满意度等方面。保险公司需要建立健全的风险管理体系，确保在面临市场波动、自然灾害等突发事件时，能够有效应对，保障消费者权益。此外，随着保险科技的不断发展，如何应对新技术带来的风险，也是保险公司需要关注的问题。



理赔情况

根据相关险企的24年的理赔报告来看，重疾险依然是理赔“黑洞”。

具体来看，瑞众人寿位列榜首，客户因脑中风身故赔付3616万元，其次为百年人寿，客户因疾病身故赔付2828万元，再次是平安人寿，客户因疾病身故/急性心肌梗死赔付保险金2451万元。另外6家分别是太保寿险1671万元（原因未披露），上海人寿1605万元（恶性肿瘤身故），大家人寿1411.36万元（疾病身故），工银安盛人寿1226万元（肾恶性肿瘤身故），中信保诚人寿1200万元（心力衰竭身故），招商信诺人寿1150.61万元（疾病身故）。

整体看来，大部分险企最高赔案均位于500万元以上，少部分中小险企最大赔案仅为一两百万元左右。

伴随重疾发病率不断提升，如今，不少业界人士已经开始为重疾险的未来赔付情况忧虑，很多添加了轻中症责任的重疾险产品，尤其被视为重灾区。

重疾险依然占据较大比重，几乎是所有公司中赔付额度最高的险种，而恶性肿瘤则是赔付首要原因。另外，心脑血管疾病，如急性心肌梗塞、脑中风等也是高发重疾。有寿险数据显示，近10年理赔数据分析得出25-35岁人群的恶性肿瘤出险率上升幅度远超其他年龄段，增长超过200%。而选择产品参考可以移步之前的重疾参考  

03.

发展展望

一是结合健康管理，推出具有疾病预防、健康促进功能的重疾险产品；二是针对特定人群，如老年人、儿童等，开发定制化重疾险产品或替代产品；三是引入互联网技术，实现线上投保、理赔等便捷服务。

作者：微信文章