重疾险理赔之—Ⅲ度烧伤(从一起理赔案件说起)

惜颜705

（本文是野猪乔治的第26篇原创文章）

      客户汤女士2019年5月28日给当时6个月10天的女儿卢XX买了复星联合妈咪宝贝重疾险，保额55万元，保障终身，保费2508元/年，交30年，附加投保人豁免保费，161.7元/年，交29年，总保费2669.70元/年，杠杆高达7倍。



   

     2020年4月4日，女儿卢XX1岁6月20天，因调皮玩耍、意外导致颈部、胸腹部开水烫伤，紧急入院中南大学湘雅三医院，诊断为颈胸腹部开水烫伤，深Ⅱ度5%、Ⅲ度10%。因创面较大，先后行清创削痂异种皮移植术、自体皮移植+负压引流术、胸腹部拆线术，切口Ⅲ/甲级愈合后出院，共住院治疗34天。



   

     被保险人卢XX出院后，汤女士向保险公司发起理赔申请，复星联合健康保险公司受理，经核赔后，认为符合该款重疾险保障责任范围内的轻症赔付条件，按照合同，保险公司按轻症赔付30%＊55万=16.5万，并豁免后面29年全部未交保费共2508＊29=72732元（后面29年的保费无需再交），合同继续有效，视为已经把所有保费交完，保障至终身。继续享有1次轻症（16.5万）、2次中症（22.5万＊2次）、2次重疾（55万*2次）、1次少儿特定重疾（110万）的保障责任。



   

     那么汤女士理赔的烫伤究竟是一种什么疾病呢？深Ⅱ度5%、Ⅲ度10%又是什么意思呢？烫伤需要满足一些什么条件才能获得重疾险的理赔呢？本文介绍重疾险理赔之——Ⅲ度烧伤。

01

Ⅲ度烧伤的理赔条款

1）严重Ⅲ度烧伤（重疾）

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

2）中度面积Ⅲ度烧伤（中症）

指烧伤程度为Ⅲ度，即全层皮肤烧伤，包括表皮、真皮和皮下组织，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的15%或15%以上。

3）较小面积Ⅲ度烧伤（轻症）

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的10%或10%以上，体表面积根据《中国新九分法》计算。

02

Ⅲ度烧伤的理赔要点



2.1 烧伤程度：

     烧伤（burns）是指热力（包括热液（水、汤、油等））、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。

     烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤（thermal injury）的一种。







  

烧伤程度按照三度四分法进行判断：





1）Ⅰ度烧伤（first degree burns）:是最轻微的烧伤程度。——红斑性烧伤。



照片如下：







2）浅Ⅱ度烧伤（superficial partial-thickness burns）——水疱性烧伤。



照片如下：









3）深Ⅱ度烧伤（deep partial-thickness burns）：



照片如下：









4）Ⅲ度烧伤（full-thickness burns/ third degree burns）——焦痂性烧伤。



照片如下：





2.2

烧伤面积

      烧伤面积，是指皮肤烧伤区域占全身体表面积（total body surface area, TBSA）的百分数。

      烧伤面积的计算，是判断烧伤病人严重性的依据，也是抗休克治疗的依据。





中国新九分法：

    以人体全身体表面积为100%，将身体各自然部位的面积所占的百分比近似值，划分成若干个9%。



   下图是身体各部位表面积占全身体表面积更细化的百分比。





    由于儿童的头较大、下肢短，因此，在计算头部与双下肢的烧伤面积时与成人有所差异，要注意区别。

03

小 结

        现在我们再来回顾一下开头的理赔案例：

    汤女士女儿卢XX1岁6月20天，因调皮玩耍、意外导致颈部、胸腹部开水烫伤，紧急入院中南大学湘雅三医院，诊断为颈胸腹部开水烫伤，深Ⅱ度5%、Ⅲ度10%。因创面较大，先后行清创削痂异种皮移植术、自体皮移植+负压引流术、胸腹部拆线术，切口Ⅲ/甲级愈合后出院，共住院治疗34天。

       颈部占比3%，躯干前部占比13%，共占比17%。从案件描述来看，小朋友不幸被开水烫伤颈部、胸腹部，说明烫伤的部位是从颈部连续到胸腹部的，所以创面大约占全身体表面积的16%，医院的诊断为深Ⅱ度5%、Ⅲ度10%，证实了我们的猜测。



       从重疾险关于Ⅲ度烧伤的理赔约定来看，Ⅲ度10%刚好达到轻症的理赔条件。因此，保险公司按照轻症进行了赔付。



作者：野猪乔治， 彭元求，复旦大学研究生，明亚保险经纪公司合伙人、资深经纪人。三甲医院工作5年多、明亚保险服务百余家。

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作者：医加险