医疗险系列之(一)国民级“百万医疗”

王俊杰2017

原创第七篇2025年第7期医疗险是健康险中最基本的配置，我们普遍把商业医疗险分为惠民保、百万医疗、专项医疗、中端医疗和高端医疗。在众多的保险险种中，医疗险可谓是条款最为复杂且出险频率最高的了。这不但增加了保险销售人员在销售医疗险时的难度和后期理赔时的各种纠纷，同时对已经购买或打算购买医疗险的客户来说，掌握必要的商业医疗险知识才能在用到之前有的放矢，避免造成资金损失，在就医过程中最大程度利用保险武器维护自己的权益。所以，这也是我想在本期把医疗险作为一个系列，进行讲解，方便大家对号入座，能够更清晰明了地选择出适合自己的那一类医疗险。01、“国民级”百万医疗     为何广受欢迎医疗险中的百万医疗更是家庭保障金字塔的地基，医保的“强力补丁”。关于百万医疗，想必大家已经不陌生了，甚至我前几天随机刷到一个视频段子都说：“你要注意安全，我不怕，我有百万医疗。”虽然是开玩笑，但是也侧面印证了时至今日，百万医疗在大众心目中压舱石的作用。不同程度的疾病、医院、地区、门诊部住院部等医保报销的比例都是不同的，职工医保和居民医保的报销比例也不尽相同，这个问题需要具体问题具体分析，但是我们可以知道的是，无论从其比例还是涵盖的范围来说，医保的报销确实是有限的，我们需要商业保险作补充。
百万医疗的保障期间一般为一年，范围为中国大陆二级以上公立医院的普通部，一般包含一万元的绝对免费额。“百万医疗险”这一名称直白地揭示了其核心特征——提供百万级别的高保额医疗保障。这一命名并非偶然，而是精准击中了消费者对“高额医疗费用”的深层恐惧。

百万医疗的意义就在于其杠杆效应，用最低的保费，覆盖最大的风险，获取优质的资源。

一、医保的「强力补丁」

百万医疗的底层逻辑是基础社保之上的第一层商业保障 ，其核心价值： 在于填补医保三大缺口

（1）医保目录外费用（进口药、靶向药、特殊材料）

（2）高额治疗费（如ICU、器官移植）

（3）医保报销比例剩余部分（平均30%-50%自付）

二、家庭保障金字塔的「地基」



具有以下不可替代性：

（1）保费杠杆比1：1000+（300元保费 vs 300万保额）

（2）覆盖范围广：从意外骨折到癌症治疗皆可理赔

（3）基础性作用：避免“钱花光才众筹”的悲剧发生

三、社会医疗体系的「减压阀」

作为社保的重要补充，面对老龄化和少子化社会的到来，以及面对医疗资源紧缺的现实，百万医疗无疑成为最基础选择：

（1）减少因病致贫：2024年因病返贫家庭中83%无商业医疗险

（2）缓解医保压力：商业保险承担部分高额治疗费用（如120万/针的CAR-T疗法）

（3）推动医药创新：保险支付使得高价创新药械有应用场景

02、选购百万医疗

需要注意什么？

目前保险市场上的百万医疗品类很多，选购时应该注意以下几点：

1、保证续保问题

稳定性是百万医疗最最重要的选购维度。前面我们提到，百万医疗是一年一交，保障期限为一年，所以如果你想购买一款百万医疗，产品的稳定性就格外重要了。优先选择保证续保20年的产品，可以让我们更加安心，避免因为停售和重复核保等问题增加不必要的风险。

关于续保问题，主要看3点：

（1）这家公司是不是把医疗险作为战略经营方向；

（2）这家公司收入的保费是否足够高，能不能够应对大数法则；

（3）在过去这家公司长期的医疗险运行过程中，有没有去对客户做免责、加费、拒保、限额的情况
2、免赔额的设计在条款中着重看免赔额，目前一般情况下，百万医疗都是绝对免赔额，也就是说可以通过自费和商业保险抵消免赔额，但是通过社保抵消的保险公司不予认可，比如一个人购买的百万医疗，花了10万，社保报销7万，剩余的三万自费，保险公司需要扣除1万的免赔额，最终赔付2万。但是绝对免赔额也包含普通免赔还是家庭共享免赔，还有的产品采用阶梯报销的形式，比如1万以下报销30%，超过1万100%报销。3、外购药报销随着医疗险的进化，有些保司为了差异化，推出的百万医疗可能涵盖外购药，但是会限制特定外购药，目前只有恶性肿瘤正面清单的药物。如果有肿瘤外购药的需求，这一点一定要格外关注。4、健康告知
如实的健康告知决定能否顺利理赔，这也是后期发生理赔时90%纠纷源头。

有一些“致命操作”需要格外注意：

（1）隐瞒甲状腺结节/高血压病史

（2）医保卡外借他人买慢性病药

（3）把“连续服药≠确诊疾病”当不需告知

正确操作如下：

（1）问啥答啥，不问不答（如只问“2年内住院”，5年前手术不提）

（2）模糊问题要求客服书面解释**（如“长期服药”指＞30天还是＞1年？）

（3）非标体尝试智能核保（部分产品可除外/加费承保）

5、关注医院范围

经典的百万医疗只包含二级以上公立医院普通部，但是随着这些年百万医疗的发展，有些百万医疗可以涵盖特需，但是只是一些特殊病种。具体需要看清条款，且需要关注一些除外的纠纷高发区，如：北京密云区。

6、年龄问题

百万医疗可涵盖范围广，小到婴幼儿，大到60多岁都可投保，年龄较大者需要警惕保费倒挂的风险，超过投保年龄者可以寻找替代方案，如投保惠民保+防癌险，也可以一定程度上防范大规模就医费用风险。

我们需要对百万医疗有正确的地位认知

百万医疗险是每个家庭的医疗保障起点，而非终点。它用极致性价比筑牢防线，但面对医保体系改革，医疗需求升级时（如追求特需医疗/零免赔），最近一些年，百万医疗显然有点“力不从心”了，需要中高端医疗险接力护航。

下期预告：当中产家庭不满足于“有钱治病”，开始追求“更好治病”，中端医疗险如何构建就医自由新标准？我们将解剖特需部报销、零免赔设计、私立医院覆盖的进阶方案。

医疗险的专业性和复杂性决定了在选购和解读时需要专业的保险从业者提供专业的服务，篇幅有限，如果你对医疗险有需求，可以关注和私信我，聊一聊医疗险这些事儿。

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欢迎关注下节，我们聊一聊百万医疗进阶———中端医疗

作者：微信文章