DRG改革下,亲历才能体会百万医疗的缺点让人窒息

胡胡胡美丽_ss

讲一个最近经历的百万医疗理赔让人不舒服的事情。这件事的结论就是强留建议你来配置中高端医疗。朋友的母亲癌症，2020年买的平安的百万医疗保险，当时还不认识我，所以没找我买保险，去年其母亲癌症，找我来做理赔，出于友情关系，我答应了，距离现在已经理赔五六次了，整体很丝滑，不过前天我在武夷山的时候，朋友妹妹找到我说因为去的北京肿瘤医院，床位不够了，让出院，于是去了北京南郊肿瘤医院，这家医院医生也会来出诊，住进去后问我能不能理赔，确认后发现是私立医院，百万医疗不能报销，只能去二级及以上公立医院普通部才报销。这里有个问题，大家一定要注意????：‌DRG改革下，患者住院时间通常在10天左右就需要出院‌。这是因为DRG付费政策根据病种推算出日均费用，当患者住院十来天时，医保额度通常会被用完，因此患者需要出院‌。此外，有些医院为了控制成本，可能会设置15-20天的隐性住院限制，迫使患者频繁转院‌。
打个比方，你到外地出差，公司有一个食宿标准。过去医保报销类似于你在酒店选房间和吃自助餐，标准单人间、套间、豪华大床房，还有各类主食、炒菜、海鲜、粥类、饮料，你根据自己需要选房间和饮食，然后你先出钱，后续公司按规定给你报销。

现在，公司和这家酒店商量了一种支付方式，酒店房间类型和各种主食、炒菜、海鲜、粥、饮料等相互搭配，做成了不同价格的套餐，比如标准单人间+米饭+小炒肉+冰红茶是一个套餐，套间+米饭+酸菜鱼+冰红茶是一个套餐，每种套餐都有最高报销额度。

你想自己少花钱，你就按公司报销制度，实际当中你选的套餐搭配，超出了公司报销额度，公司不再多出钱，由酒店自己贴钱。如果你想自己随便选，怎么住，吃什么，你自费也行。



所以才出现上面的现状。但是现在住在南郊肿瘤医院，又要面临做基因检测和微小肿瘤残余检测，问我能不能报销？说到这里，大家感受到医疗险的麻烦了吗？产品和服务的重要性，没有人服务会有一万个问题，说实话，我不会立即给客户百分百答复，即便我脑海中有99%明确的答案，为了保证不让对方失望，我电话客服，得到的答案是不可以的。因为南郊肿瘤医院住院，本来就不符合报销，医生又让去做基因检测，这种住院前后30天诊疗如果在北京肿瘤医院这种符合商业保险报销的医院，百万医疗是可以报销的，但是南郊肿瘤医院不符合报销机构，所以是不能理赔的，朋友妹妹已经交了3万元费用，一方面不想拖延，母亲及时的诊疗最重要，另外一方面，压根儿没想到这么多细节，以为都是可以报销的。我问她，你没有问医生这家医院能不能商业百万医疗报销吗？她说问了，医生说不知道。。。。我真的很吃惊，医生怎么能不知道南郊肿瘤医院百万医疗不报销呢？他一定知道，只是他不会说而已。而且后面很多事情不能细想。。。医疗的利益链大家自己脑补去吧。总之，DRG改革下，普通疾病还好，如果是癌症、心梗、脑血栓、脑出血这种重大疾病，需要住院很久的或者频繁就医住院的，影响很大。面临频繁转院的问题，而且转院的医院有的压根儿不在百万医疗报销范围内，买了百万医疗保险的客户只能吃哑巴亏，医保报销后自己付费。但是谁的钱也不是大风刮来的，想想这个事情还是挺不爽的。DRG政策原本是在减轻医疗负担的改革，却在一些医院变了味道。根据DRG付费政策，按病种推算出日均费用，那么大约患者住院十来天就会用完医保额度，患者就得出院；甚至还有医院规定，如果患者长期住院，超过了DRG费用线，医院就会扣医生的钱。DRG控费另外一个影响是，价格高的药品，更多会以医院外购药品的方式出现，由医保患者自费购买。
所谓医院外购药，就是因为种种原因，医院不能开的药，需要患者到医院外购买。外购药分为公立医院医生开的处方药购买，和不需要医生开处方的OTC药（比如感冒药）。

中高端医疗险中提到的外购药，专指处方外购药，分两类：治疗恶性肿瘤的特定药品和一般疾病或重疾外购药。院外特定药品，价格贵，比如治疗肝癌的仑伐替尼胶囊，16800元一盒胶囊，10天用一盒，一年总费用是61.3万元。此类药品只能到专门的DTP药房购买，且绝大多数在医保药品目录外，医保不能报销。

政策之下，国家也无奈，在老百姓大病就医的时候，着实挺难。那有没有破解方案？答案是有。直接买中端医疗、高端医疗。包含特需部、国际部、海外最好的医疗资源。协和国际明确原研药充足，很多普通部只能用仿制药、便宜的药，协和国际很硬气，而且在协和国际部住院，最好的药品、治疗手段、就医环境、也不会有15天就让你出院的无奈选择。商业保险都可以报销，医疗资源和就医环境现在只能靠自己用钱来解决，一份中高端医疗可以未雨绸缪把这些住院就医麻烦的事情规避掉。 这个政策对那些想要高质量治疗的人来说，影响很大。最佳解决方案就是配置中高端医疗，一年保费几千元或者上万元就可以解决的麻烦问题，就不会出现我最近接触到的drg之下患者就医让人糟心的事情了。真正经历的人才能知道中端医疗、高端医疗的香。最后，再次强调，买保险就是产品和服务，拥有一直在这个行业的经纪人时刻为你服务很重要，如果你从互联网上买的，或者人情单买的，请你去找客服或者你之前买的销售那边要求服务，找我免费理赔的人很多，说实话，帮助人是好事儿，不过忙不过来，很多让我免费帮忙的人，对我每天的时间已经是困扰了，很多事情要做，一次理赔很多细节沟通也很消耗我的精力，所以请大家找对人买对保险很重要。对谁都好。

如果你手里有一些资金，想更合理化进行资产配置，欢迎找我聊一聊。如果你想职业转型，也可以找我聊聊。
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作者：微信文章