版本更新?百万医疗更有价值了!

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????角角， 95 后保险代理 i 人

电子科技大学本硕，医疗信息化 4 年

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第 22 篇更新啦~
因为最近的一些新闻，插一篇关于百万医疗的分析。最近有两个事是和健康险紧密相关的。
7月10日，国家医保局的通知公告中：商业健康保险创新药品目录调整工作方案


首个全国性“医保+商保”清分结算中心落地北京西城

这个两个事对于保险行业最直接的指向就在于百万医疗险。百万医疗的基础知识可以看这里现在的百万医疗险是有一些弊端的，商业医疗险的作用简单来说就是：把基本医疗保险报销不了的部分给包圆了。
但是如果医生不开自费药、原研药，那就报销不了（医疗险实报实销，没产生的费用肯定不会报销）
所以在之前分析百万医疗险的时候，就提醒了有一个责任不要忽视掉↓


“外购药”责任，就是百万医疗险为了应对医保DRG改革（DRG就是为医保控费），但即便是外购药责任，实际开药的难度还是存在的。
所以基于这种情况可以看到小????、抖音上，关于用药自由讨论很多很多。
不过医保局一直都在关注民众的诉求，而在今年以来的会议中，就多次提及药品目录的改革，从丙类目录再到商业保险药品目录。

Part 1

先看看商业健康保险创新药品目录调整工作方案对我们的影响是什么？
医保目录分为甲、乙、丙三个，其中报销规则可以看这里
简单来说就是：甲类全额报销、乙类部分报销、丙类不报销。


而甲类和乙类，目前合计三千多种，而丙类药有数十万种。像前面分析到的，以前在没有医保控费的时候，丙类药是能开出的。而医保控费后，即DRG改革影响下，丙类药很难被开出的。（DRG改革影响下，每个病种会有对应对饿治疗套餐，每个套餐对应了医疗费用标准，开出丙类药超出费用标准，会对医生、医院产生影响，所以就越开越少了）
那今天聊的商保创新药品目录有什么作用？先看看脉络：先是“丙类目录 更为 商业保险创新药品目录”，再是“商保创新药品目录”。第一步是，商业保险的定位提高；第二步则是，增设商业健康保险创新药品目录。
其中增设商保创新药品目录就提及：商保创新药品目录内药品不计入基本纪要自费率指标和集采中选可替代品中监测的范围。
可以理解为减小DRG控费的影响，也不会因为价格贵而被集采药品替代。
而这，需要有商业保险（百万医疗），才能报销目录内的药品。
商保清单在推进了，目录药品松绑了，接下来就是第二件事儿！

Part 2

医保商保的一站式结算！
从我刚工作做医疗信息化行业开始，就频繁会接触到数据要素。也知道打通医保和商保的融合障碍，数据要素是关键。而国家医保局经过数年的建设，已经搭建起全球规模最大的医疗保障信息平台。
该平台的医保数据十分庞大，可以说是一座名副其实的“数据金矿”。于是在北京西城区试点建设了“医保+商保”清分结算中心，为了是“同步结算、产品精算、智能核保、高效核赔”。
全国首个医保数据赋能商保直赔案例：北京协和医院李女士购买原研药，在医院先使用医保码完成了基本医保报销后，再使用商保码支付剩余费用，30秒内，就完成了“医保+商保”一站式同步结算。
前面两部分的内容总结下就两点：1、商保会渐渐减少DRG的控费影响，百万医疗会更有用！2、医保商保打通，可以协同结算！

Part 3

作为一个保险从业者，我觉得能从这两件事儿中又一次感觉到国家对商业保险的重视。
我之前跟大家讲过一些心里话：老实说卖百万医疗根本不赚钱，为啥还猛猛推。在我国医疗系统中，医保是保的基本的，可是很多人觉得医保可以解决一切问题，不配置商业保险（甚至也能遇到对医保都不太认可的人群）
但是仅靠医保一定是不够的。
不论是重病还是慢病的治疗，都不会像我们想象中的小病那样的场景。现在健康的时候可以从容的想象，我准备多少钱，我准备怎么治，我准备怎么样就不治了，但真的发生疾病时，这些想象有用吗？属实吗？自己真的有掌控权嘛？有精力掌控嘛？
百万医疗，本质上还是一个保险产品，是转移代价用的，是把不确定的代价化为确定的代价的。
之前很多人都会共计百万医疗在DRG改革之后，很多药品医院开不出，而事实上一方面这是政策的改变，另一方面百万医疗每年都能看到在市场上有不同样貌的产品升级（就比如前面提及的外购药的责任）。
而这一次不论是开设商保目录，还是“医保+商保”一站式结算，都是在放大百万医疗险的作用。比如开设商保目录，没有商保，药品就自费；有商保，按照合同报销。而从这一层逻辑的深入，其实也是提升保险的普及率的一个举措。

作为一个曾经的医疗信息化从业者 和 现在的保险从业者，一方面能相信不久之后，保险不论是基本医保还是商业保险，从投保核保到核赔会更加高效，另一方面，作为消费者，未来在跑腿、等待、垫付这些环节中，我也相信会有更好的体验。



END



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作者：微信文章