脑出血死亡,意外险是否赔付?

今早我梦醒了坎

【基本案情】

甲系某物流公司的员工，该公司为包括甲在内的员工投保了团体意外险，保险合同约定的保险责任包括意外伤害保险，保险金额为20万，一年期定寿，保险金额为10万。

保险期间内，甲在休假期间摔倒在老家县城的街道，路人报警后，医院救护人员赶到现场，看到甲正躺在马路边缘，头面部有擦伤，意识丧失，呼吸减弱。

甲被送到医院后被诊断为脑干出血，后抢救无效死亡。

出诊记录记载及死亡医学证明（推断）书载明：死亡原因为脑出血。

甲的妻子乙向保险公司申请理赔，保险公司不认可甲系意外死亡，拒绝赔付20万元意外伤害保险金，仅同意支付10万元定期寿险保险金。

乙向法院提起诉讼，诉请保险公司支付30万保险金（20万意外险+10万定寿）。

保险公司辩称甲事发时的出诊记录及死亡医学证明（推断）书记载死亡原因为脑出血，甲仅存在面部擦伤，并无明显的颅脑外伤，应属于疾病范畴，并非意外摔伤头部导致颅脑外伤引发脑出血的表现，不符合意外身故的赔付条件。

【争议焦点】

脑出血死亡，意外险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付10万定期寿险保险金、10万元意外伤害保险金。

【裁判要旨】

本案中甲脑出血死亡，但脑出血系外来原因引起还是外来原因（摔倒）引起，还是内外因混合作用导致，双方各执一词。若甲因摔倒引发脑出血，进而导致死亡，属于意外伤害导致的死亡，意外险应予赔付；若甲因脑出血摔倒，进而导致死亡，属于自身疾病，不符合意外险赔付条件，保险人不承担意外险赔付责任。

乙和保险公司均已尽其所能提供了与确认保险事故性质、原因和损失程度等有关的材料，因事发突然，事发过程未获取监控资料，也没有其他证据证明甲倒地前、倒地时状况，甲的遗体已火化，火化前未进行尸检，鉴于现有状况无法通过鉴定准确确定甲脑出血的原因，故本案符合《保险法司法解释三》第25条规定的情形，法院根据实际情况酌定保险公司支付意外险保险金10万元。

【律师解读】

《保险法司法解释三》第25条规定 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

意外险纠纷案件中，被保险人死亡原因经常成为争议焦点，司法实务中也会出现被保险人死亡原因无法查明的情形，若一味按照“谁主张，谁举证”的一般举证责任规则，要求原告承担被保险人系意外事故引起的举证责任，或者要求保险人承担被保险人损害的原因系非承保事故引发的举证责任，都容易产生结果失衡的裁判。

《保险法司法解释三》第25条的规定赋予法官在此种情形下的自由裁量权，综合双方的举证情况，按相应比例判决保险公司支付保险金。

本案中，甲脑出血死亡，通过全案证据无法确定甲脑出血系内因引起还是外因作用引起，难以确定其死亡是承保事故、非承保事故抑或是免责事由造成的，因此本案根据《保险法司法解释三》第25条之规定，结合本案证据，酌定判决保险公司按照50%比例支付保险金。

保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。
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赵玉杰律师，律师从业10年＋，专注保险理赔，代理过大量保险拒赔案件，涉及的险种包括但不限于：医疗险、重疾险、寿险、意外险、年金险、各种责任险等，致力于维护保险消费者的合法权益。

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