重疾险投保和理赔知多少

伊索谗言

危疾对每个家庭都是沉重的打击，作为帮助家庭抵御重大疾病带来的财务风险的工具，却频繁因为合同晦涩难懂、理赔难引起社会舆论关注。诸多法院判决文书中，因为保险条款对重疾的定义附加了多个限制性条件，很多公众理解的重疾不被保险公司认可，导致理赔纠纷频发。

案例

在今年2月山东省济宁市中级人民法院终审的一起理赔案件中，刘某音被济宁医学院附属医院诊断为1型糖尿病，按其投保的保险合同，该病理赔必须要满足已出现增殖性视网膜病变、需植入心脏起搏器治疗心脏病、因坏疽需切除至少一个脚趾中的一个条件才能理赔。由于条件过于苛刻，最终经法院判决，保险公司同意理赔。

认识重疾险

一、基础知识

重疾险，全称重大疾病保险。根据《健康保险管理办法》，疾病保险“是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险”。而重大疾病保险，顾名思义，就是“保险合同约定的疾病”相对来说比较“重大”，通常是达到一定严重程度的恶性肿瘤、心肌梗死、脑卒中、器官移植等。

虽然都叫重疾险，但是不同保险公司的重疾险、同一家保险公司的不同重疾险产品，也存在差异。这就像不同的车企都会生产小轿车，但其外观、价格等各有不同；同一家车企也会针对消费者的多样化需求，生产不同类型的小轿车。



本图根据《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015年修订）》绘制。

二、重疾险的种类

发行重疾险的，主要是人身保险公司。可以说，绝大多数的人身保险公司都会发行重疾险，而且一家公司不止发行一款重疾险，几十款重疾险同时在售也有可能。除此之外，财产保险公司也可以发行重疾险，但只限于一年期或一年期以下的短期重疾险。

（一）按照保险期间分类

1.短期重疾险

短期重疾险一般由财产保险公司发行，保险期间多为一年期，短于一年期的重疾险在市场上比较少见。这种重疾险的特点是单次支出的保费很少，杠杆很大。

2.定期重疾险

其实短期重疾险也属于定期重疾险，把短期重疾险和定期重疾险并列是不严谨的，但因为通常说的定期重疾险，其保险期间一般有几十年，有的保障20年或30年，有的保障到被保险人的某个年龄（如70岁或80岁），故作此分类。

3.终身重疾险

终身重疾险是保险期间为终身的重疾险，这是市场上比较主流的类型。与定期重疾险相比，终身重疾险的保险期间更长，保费支出也更多。建议消费者优先配置终身重疾险，因为人的年龄越大，发生重疾的概率越高；但年龄越大，买保险越难。

（二）按照是否带身故责任分类

1.不带身故责任的重疾险

若被保险人在保险期间罹患重疾，达到了合同约定的赔付条件，那么保险公司就赔钱；若被保险人直到保险期满都没有罹患重疾，那么保费不退回，保险合同终止。

除一年期重疾险外，很多不带身故责任的重疾险也是有现金价值的，也就是说，即使被保险人没有发生理赔，合同终止时，投保人也能或多或少地拿到保险公司退还的现金价值。

2.带身故责任的重疾险

带身故责任且保障终身的重疾险通常被称为“储蓄型重疾险”。它的存在可以解决一个问题，就是不会出现“保费白交”的情况，因为人可能不会罹患重疾，但人不可能不会身故。

（三）按照赔付次数分类

1.单次赔付的重疾险

单次赔付的重疾险，是指保险公司只赔付一次重度疾病，赔付以后保险合同终止。目前市场上主流的重疾险都是多层次保障的，分重度疾病、中度疾病、轻度疾病等。很多单次赔付的重疾险虽然重度疾病只赔付一次，但是中度疾病和轻度疾病是赔付多次的。

2.多次赔付的重疾险

多次赔付的重疾险，是指保险公司可以多次赔付重度疾病，即赔付一次重度疾病之后，保险合同继续有效。通常情况下，重疾险的多次赔付要求每次赔付的不能是同一种重度疾病；但也有些重疾险会针对高发的某一种或某几种重度疾病承担多次赔付的责任，最常见的就是癌症的多次赔付。还有些多次赔付的重疾险会对疾病进行分组，虽然多次赔付，但每次赔付的疾病必须在不同的组别中。

三、重疾险都保哪些疾病

目前保险行业使用的重大疾病定义，是中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范）。新规范中共规定了28种重度疾病以及3种轻度疾病的疾病名称及疾病定义。31种重大疾病的疾病名称具体如下表：





本表最后3种疾病为新增的3种轻度疾病。

新规范中还规定，保险公司若想将产品定名为重大疾病保险，至少要保障前6种疾病——这也是在实务中理赔率最高的6种疾病。但事实上，保险市场竞争激烈，只保障这6种疾病的重疾险产品几乎没有。各家保险公司发行的重疾险都在努力地扩大保障范围，除了新规范中规定的31种疾病，保险公司还会自行添加很多种疾病。因此，市场上主流的重疾险产品都会保障一二百种疾病，不仅有重度疾病和轻度疾病，中度疾病基本上也是标配，个别保险公司还保障比轻度疾病更轻的前症。

需要注意的是，重疾险合同中的每种疾病都有明确的理赔条件，如果不能达到这些理赔条件，则保险公司不予赔付。不可否认的是，这些疾病定义对于许多人来讲，可能是“字都认识，放在一起就不知道是什么意思”的“天书”。

相关法律法规

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，如果保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对保险合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。

根据《健康保险管理办法》规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术的发展趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。

案例解读

律师认为，临床医学和保险合同所规定的范畴不一样，这是导致理赔纠纷的一个核心原因。由于被保险人无法提供跟“保险合同约定”内容一致的材料，保险公司拒赔，这是不合理的。人不可能按照合同约定的那种方式去生病。

理赔困难原因：因为免责条款而使投保人被拒赔的案例不在少数，此类免责条款藏在冗长的保险合同之中，而保险公司往往没有尽到提示的义务。除了合同中的免责条款外，还有更多的隐性免责项目散落在合同的各个角落，让投保人难以准确清晰地了解。保险合同多为格式条款，保险公司单方定义疾病，而投保人缺乏专业知识，易陷入“符合医学诊断却不符合保险条款”的困境。

对策：我们要提升消费者权益保护意识，在购买保险时既要想清楚也要看清楚，认真通篇阅读合同内容，不能马虎，当遇到不合理拒赔时，要主动去维护自身权利。必要时可以向相关监管部门投诉，寻求帮助和支持，让保险买到实处，发挥应有的作用。

作者：微信文章