重疾险什么情况不赔

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-原创NO.73-
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01

保险公司是为风险定价的商业机构，风险太大的事情要么加费要么除外，

重疾险也一样，有明确的除外责任，保险公司会声明什么情况不保，

我来消除这里的信息不对称，

重疾险不赔清单



02

一、健康告知埋雷

1. 故意隐瞒病史

明知自己有乳腺癌还买重疾险，哪怕过了2年不可抗辩期，法院照样拒赔——这叫“既往症不赔”，故意欺瞒不在法律保护范围内。

2. 医保卡外借

拿医保卡给父母买降压药，保险公司会直接认定“你本人有高血压病史”。

有人因此被拒赔脑中风，法院判决“医保卡记录即本人病史”。

3. 体检异常别侥幸

投保前查出甲状腺结节3级没告知，后来确诊甲状腺癌？保险公司会以“未如实告知”拒赔。

健康告知要“有问必答，不问不答”，体检报告里的“结节、囊肿、指标异常”必须逐条核对。

具体看这一篇：关于健康告知的一切

03

二、确诊≠赔付

1. 28种法定重疾分三类赔付条件

确诊即赔（3种）：恶性肿瘤（需病理报告明确“恶性”）、严重Ⅲ度烧伤（面积≥20%）、多个肢体缺失（需完全断离）。

实施手术赔（5种）：冠状动脉搭桥术必须开胸（支架手术不赔）、重大器官移植术仅限“异体移植”（自体干细胞移植不算）。

达到状态赔（20种）：脑中风后遗症需确诊180天后遗留“肢体肌力≤3级”，终末期肾病需持续透析90天。

2. 早期疾病不赔

原位癌（极早期癌症）、轻度脑中风（无后遗症）属于轻症，重疾险不赔。2025年新规后，甲状腺癌T1期（早期）仅赔30%保额。

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三、多次赔付的隐形陷阱

1. 同一病种二次发病均不赔

首次确诊肺癌获赔后，即使5年后复发或转移，也无法二次理赔。想覆盖这种风险，必须附加“癌症二次赔”（间隔3年可赔新发/复发/转移）。

2. 分组重疾险：同组疾病共享1次机会

把“癌症”和“重大器官移植”放一组，赔完癌症后，后续器官移植直接拒赔。

正确姿势：选“癌症单独分组+心脑血管疾病单独分组”的产品。

3. 不分组重疾险

因“同一病因、同次医疗、同次意外”导致的多种重疾，仅赔1次。

比如肺癌转移至脑，虽符合“癌症”和“脑中风”，但因“同一病因”只赔1次。

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四、免责条款

1. 先天性/遗传性疾病不赔

天生心脏病、唐氏综合征、血友病，哪怕成年后才发病也不赔。

2. HIV感染：三种情况才赔仅“输血、器官移植、职业暴露”导致的HIV感染可赔，性传播或吸毒感染绝对免责。

3. 作死行为不赔

自杀（2年内）、吸毒、酒驾引发的重疾；翼装飞行、徒手攀岩等“高风险运动”受伤；

医生让吃降压药偏不听，最后脑出血——这叫“未遵医嘱”。

06

五、时间不对

1. 等待期内出险

90天等待期内确诊甲状腺癌，保险公司只退保费不赔钱。

等待期内查出磨玻璃结节，有的公司会直接除外肺部责任。

2. 合同失效

忘记交保费超过60天宽限期，保单失效后生病不管；

买“保至70岁”的重疾险，71岁得癌一分不赔。

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六、理赔材料

1. 病历书写

医生写“可能/疑似恶性肿瘤”——需补充诊断；

脑中风后遗症没写“肢体肌力≤3级”——重新做肌力评估；

自己说“有高血压5年”——保险公司直接认定“既往症”。

2. 医院资质

条款要求“二级及以上公立医院”，私立医院看病可能拒赔，除非附加“特需医疗”责任。

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七、避坑

1. 健康告知：医保卡别外借，体检报告逐条对；

2. 条款解读：重疾看“严重程度”，轻症必含6种高发（极早期癌、冠状动脉介入术等）；

3. 理赔准备：病理报告+手术记录+出院小结，确诊后10天内报案。



09

写在最后

保险公司是商业机构，重疾险的本质是“用条款对冲风险”。

98%的拒赔都能在合同里找到答案。

最好的重疾险，不会承诺“什么都赔”，但会清晰告诉你“什么一定赔”。

愿你伟大时代，置身局内。

愿你拥有自信、财富与荣耀。

让我们相信，明天会更好。

知识的游牧民族，驭书作马，信马由缰，辗转于最肥美的牧场用前人发明的轮子，站在巨人的肩膀上思考

END

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