3岁孩子患了糖尿病,重疾险该不该赔?

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童年本应该是彩色的，但3岁小竹的童年因为患病被涂上了一抹灰色，妈妈提早购买的人身保险能帮助到这个疲累的家庭，能给小竹的医疗提供相应资金保障吗？保险公司认为小竹的病情不符合保险合同约定拒绝理赔。近日，北京市朝阳区人民法院审理了这样一起健康保险合同纠纷案。



漫画：穆依

糖尿病缠上了刚上幼儿园的孩子

3岁半的小竹刚上幼儿园，出现了奇怪的症状：500毫升的矿泉水每天要喝好几瓶、睡觉开始尿床、白天昏睡没精神，人也变瘦了。

家长带小竹去医院，结果被诊断为：1型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒、嗜睡、低钾血症、低钠血症、轻度贫血。出院后小竹遵医嘱坚持糖尿病饮食，持续使用外源性胰岛素，加强血糖监测，定期复查糖化血红蛋白、监测糖尿病慢性并发症等。

小竹的出院记录中另记载：入院后急查血气分析提示代谢性酸中毒、低血钾、低血钠、血糖明显升高、复测末梢血糖25.3mmol/L，考虑为糖尿病酮症酸中毒，尚未到达昏迷；与家长交代病情，下病重（通知书）。

自此，小竹的小肚皮上就贴起了用于监测血糖的小盒子，每天吃饭前需要先计算摄入食物总量，打了胰岛素半小时后才能进餐。即便这样，小竹也不能像其他小朋友一样自如跑跳，做运动前、想吃零食前都要先问问妈妈，妈妈要根据血糖检测数值进行判断。幼儿园里，课外活动时间，小竹只能坐在一旁，静静地看着小伙伴们玩耍。

小竹的妈妈全职陪伴小竹，各种监测设备都用上了。每天凌晨两点是血糖低点，怕孩子在睡梦中因血糖过低而休克，她没睡过一个整觉，每隔一小时手机闹钟都会叫醒她。

由于家人没有相关病史，照顾小竹从起初的手忙脚乱到逐渐有序。小竹病情平稳后，小竹的妈妈想起曾为小竹投保过某保险公司的重疾险，于是翻出保险合同向某保险公司申请理赔。某保险公司认为小竹不符合保险合同条款中重大疾病1型糖尿病的认定条件，不予赔付。小竹遂将保险公司诉至北京市朝阳区人民法院，要求按照保险合同约定支付第二类重大疾病基础保障保险金50万元、第二类重大疾病额外保障保险金25万元。

保险公司：病情不符合重疾险理赔条件

某保险公司的重大疾病保险合同第二类重大疾病列表及定义中载明：“1型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。”现小竹虽确诊1型糖尿病，但尚未达到“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”的程度，故某保险公司拒绝理赔。

某保险公司认为，根据保险法第二条规定，保险事故必须在保险合同中进行约定，只有发生保险合同约定的保险事故，才能得到保险赔偿。如果某个事故在保险合同中没有得以约定，则即便发生了事故、被保险人出现了损失，也不认为构成保险事故，不应该进行保险理赔。本案被保险人小竹经医院确诊为1型糖尿病，但未达到前述两条件的程度，因此不符合保险合同条款疾病定义，未达到重症疾病状态，故尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。

关于小竹提出的额外保障保险金，保险合同第二条第三款第二项“第二类重大疾病额外保障保险金”约定，被保险人年满三十岁后的首个保险单周年日以前（若保险单周年日与被保险人生日是同一日期，则于被保险人三十岁生日以前）确诊第二类重大疾病的，还将给付第二类重大疾病额外保障保险金。但保险公司认为，因小竹未年满30周岁，且保险单周年日与被保险人生日不是同一日，故保险公司不同意赔付第二类重大疾病额外保障保险金。

小竹的妈妈向法庭提交《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》，其中载明：1型糖尿病定义为特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命；1型糖尿病（TIDM）是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病；TIDM发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大，患儿平均预期寿命减少约12年。近年来，我国发病率在十万分之二至十万分之五；1型糖尿病急性并发症主要有低血糖、糖尿病酮症酸中毒，慢性并发症是影响儿童长期生存的因素，常见糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变、大血管并发症。

法院：符合重疾条件，应予赔付

朝阳区法院经审理认为，小竹因患1型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书。小竹确诊1型糖尿病后将终生依赖外源性胰岛素的注射维持生命，且还需随时注意各种并发症的产生。发生于幼儿的1型糖尿病还可能影响整体寿命，故该疾病具有相当的严重性，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保险合同约定的第二类重大疾病范围内。

法庭认为，某保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，其进行的二次限定符合免责条款的特征，且涉案保险条款属于某保险公司提供的格式条款，某保险公司应对该条款进行提示及明确说明，否则不产生效力。但关于1型糖尿病定义的条款本身并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，某保险公司在庭审中提交的证据亦无法证明其在小竹的妈妈投保时就相关条款进行了提示和明确说明，故某保险公司对1型糖尿病除确诊外另行增加的赔付条件不能成为有效的合同条款，其无权据此拒绝赔付第二类重大疾病基础保障保险金50万元。

法庭认为，对“被保险人年满三十岁后的首个保单周年日以前”的理解，结合合同具体内容可知该项约定限制的实际是被保险人出险的年龄，其中“三十周岁后的”仅是“首个保单周年日以前”的定语，规定的是可以获得额外保障保险金的最晚出险时间。小竹确诊1型糖尿病时才3周岁，目前亦尚未年满6周岁，故符合第二类重大疾病额外保障保险金的给付条件。

综上，朝阳区法院一审判决某保险公司向小竹给付保险金共计75万元。

判决后，双方当事人未上诉，一审判决已生效，小竹的妈妈已收到判决确定的保险金。

观察思考

应重视重大利害关系条款的提示说明义务

赵靓

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在部分健康险产品中，保险条款关于保险责任通常会约定为确诊合同列明的重大疾病，保险人即支付保险金，但在后附的疾病定义附表中，对部分疾病可能除了确诊的要求外，还附加了相关疾病已经达到特定程度或造成特定严重后果的要求。但相关疾病定义条款通常均未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，保险人在投保时也往往未就此进行说明，故时常引发纠纷。

根据保险法关于免责条款的规定进行分析，上述附加的疾病程度或疾病后果条件符合免责条款的特征，因为其进一步限缩了保险责任的范围，可能导致实际已经确诊相关疾病的被保险人无法获得理赔。

即便认为保险公司主张的上述在疾病定义附表中增加的赔付条件属于保险责任范围的观点成立，所增加的赔付条件显然也属于关涉各方合同权利、义务的重大利害关系条款。根据民法典规定的格式条款提供方负有的重大利害关系条款的提示、说明义务，保险公司作为条款提供方，对增加的赔付条件亦负有提示和应投保人要求进行说明的义务。

从平衡保险人与被保险人的利益以及督促保险人采取更为合理的方式设置保险条款、充分履行对免责条款、重大利害关系条款的提示、说明义务的角度出发，法院在本案中通过认定某保险公司附加的疾病程度条款为无效的免责条款，进而判决其向被保险人支付相应的保险金，充分保障了被保险人的合法权益。

来源：人民法院报·6版作者：黄硕 赵靓责任编辑：辛九慧  | 联系电话：（010）67550730 | 电子信箱：fzk@rmfyb.cn新媒体编辑：李斯坦


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