工伤九级获赔,意外险却拒赔?企业主必看的保险赔付真相

我心如烟卸

这是静悦思的第66篇文章

一、场景：老客户的困惑——同伤不同赔？

合作多年的企业主黄总最近打来电话，语气不解：“员工工伤九级，雇主责任险赔了伤残金，但在寿险公司买的团体意外险为啥一分没赔？”

细问才知：员工在工作中受伤，医疗费用已报销，工伤鉴定为九级。公司投保的雇主责任险按九级标准赔付了伤残费用，但另一家寿险公司的团体意外险却拒赔伤残金。同一场事故，两份保险，结果截然不同。



二、专业分析：两类保险的伤残赔付逻辑差异

雇主责任险：按”工伤标准”，以”影响工作”为核心

雇主责任险属于财产险，本质上是解决雇主依法承担的工伤赔偿责任问题，鉴定标准和赔付依据是《职工工伤与职业病致残等级》，核心判定标准是是否影响劳动。比如癫痫轻度、中毒性周围神经病轻度感觉障碍等可被评定为工伤九级，直接影响员工的正常工作，因此符合赔付条件。

雇主责任险的起赔门槛低：十级伤残比例通常为保额的5%。（如100万保额赔付5万）



2. 团体意外险：按”寿险伤残标准”，以”影响生活”为核心

在寿险公司购买的团体意外险属于人身险，采用《人身保险伤残评定标准》，核心判定标准为是否影响日常基本生活能力，如能否独立完成穿衣、进食、行走等六项基本生活能力。该标准将伤残分为1-10级（1级全残最严重，10级为最低），达到特定等级（如关节离断、肢体缺失等）即按对应比例赔付。

寿险公司的团体意外险，赔付标准通常起赔门槛稍高：针对意外事件（包含非工作期间），十级伤残赔付比例通常为保额的10%（如100万保额赔付10万）。

简单说：工伤九级可能因”影响工作”获赔，但未必达到”影响生活能力”的伤残等级——比如工作中受伤而需要休养一段时间，但穿衣、吃饭等生活能力不受影响（未达意外险伤残等级），因此寿险公司购买的意外险拒赔。



三、专业建议：两类保险不是”二选一”，而是”风险互补”

从真实服务案例看：单一保险的风险缺口

从业多年服务不同行业企业时，见过太多”保险配置不当”的代价：

某企业仅投保雇主责任险，员工非工作期间猝死，因不在”工作时间/岗位”范围内，雇主责任险拒赔，企业最终自行支付家属60万赔偿金；

-某企业仅投保30万团体意外险，员工工亡后家属要求60万赔偿，意外险仅赔30万，剩余30万由企业补足。

对中小企业而言，这类几十万的”突发支出”可能直接导致现金流断裂，甚至企业倒闭。



2. 企业主的保险配置方案

▶ 预算充足：“雇主责任险+团体意外险”双高保额配置

· 覆盖全场景风险：雇主责任险保工作期间（工伤、职业病等），团体意外险保非工作期间（通勤、居家意外等），双重兜底；

· 伤残/身故叠加赔：若员工伤残同时符合工伤标准和寿险标准（如工伤八级+意外险十级），可叠加获赔（例：雇主险按8级赔20%保额，意外险按10级赔10%保额，合计30%）；若不幸身故/全残，两份保险可分别按保额赔付（例：各50万保额，合计获赔100万）。

▶ 预算有限：低额度双配置，优先覆盖高频风险

用有限预算配置”雇主责任险（20-30万）+团体意外险（20-30万）“，虽保额较低，但可交叉覆盖伤残、医疗费用（如一家报销后，剩余费用由另一家补充报销），避免”单一保险保额不足”的风险。



总结：用”组合思维”转移企业风险

雇主责任险解决”法定工伤赔偿责任”，团体意外险补充”员工福利保障缺口”。企业主需跳出”买一份保险就够”的误区，通过”双保险组合”，让员工在工作/非工作场景、伤残/医疗/身故等风险下都能获得保障——这不仅是对员工负责，更是企业规避现金流风险、实现稳健经营的必要举措。



（私信回复”行业+人数”，获取定制化保险配置方案，拒绝”赔了工伤、漏了意外”的保障漏洞）



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我是袁静

80后女性

老师、公务员到保险经理人

运动、旅行、阅读、写作

打造工作与生活的平衡

追求终身成长





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