热射病致死能否获赔意外险?法院判决揭示关键要点

胡胡胡美丽_ss

一、案件背景：中暑身亡引发理赔纠纷

2022 年 7 月，张某在分拣垃圾时突发昏迷，经抢救无效死亡，医学证明显示其死因为热射病（重度中暑）。张某所在公司曾为包括他在内的 107 名员工，向中国人寿财产保险股份有限公司湖州中心支公司投保人身意外伤害保险，其中意外身故保额 50 万元，意外伤害医疗费用保额 3 万元。

张某的家属（李某、张某1、张某 2）向保险公司索赔意外身故赔偿金及医疗费，却遭到拒绝。双方协商无果后，家属向法院提起诉讼，一审法院驳回了家属的诉求，家属不服判决提起上诉，最终上海金融法院作出二审判决，维持原判。

二、争议焦点：三大核心问题的博弈

1.保单效力与免责条款说明义务
家属认为，保险公司提交的保单与回执无法对应，且未就免责条款尽到充分提示义务。但法院查明，投保单、保险单及签收回执信息一致，投保人（张某所在公司）已在《投保人声明》及回执上盖章，确认保险公司已明确说明免责条款内容及法律后果。根据法律规定，此举可认定保险公司已履行提示说明义务。

2.热射病是否属于 “意外伤害”
保险条款将“意外伤害” 定义为 “外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件导致的伤害”，而热射病属于重度中暑。法院指出，中暑本质上是身体对高温环境的应激反应，属于疾病范畴，不符合 “非疾病” 的意外伤害特征，故不属于保险责任范围。

3.免责条款的适用
保险合同明确约定“中暑属于免责情形”，且投保人已确认知晓该条款。法院认为，在条款清晰、说明义务已履行的情况下，保险公司有权依据免责条款拒绝理赔。

三、法院判决：维持原判，驳回上诉

二审法院认为，案涉保险未包含“突发急性病身故” 等可选责任，仅承保 “意外伤害” 相关责任。而热射病属于疾病，既不符合 “意外伤害” 定义，又属于合同明确约定的免责情形，且保险公司已依法履行提示说明义务。因此，家属的上诉请求缺乏事实和法律依据，法院最终判决维持一审原判，驳回上诉。

四、案例启示：投保意外险需注意这些要点

1.明确保险责任范围
意外险仅对“非疾病” 的意外伤害负责，中暑、猝死等因身体机能引发的情况通常不在保障范围内，需额外投保 “突发急性病保险” 等附加险种。

2.重视免责条款
投保时务必仔细阅读免责条款，尤其注意“中暑、高原反应、过敏” 等常见情形是否被排除，避免理赔时产生纠纷。

3.确认说明义务履行
保险公司需对免责条款进行明确提示和说明，投保人应要求保险公司详细解释条款内容，并留存相关确认文件，以保障自身权益。

4.根据需求选择附加险
高温作业、户外工作等人群，可额外投保包含中暑、突发疾病的附加险，全面覆盖风险。

本案再次提醒，保险合同的订立与履行需以“条款明确、权责清晰” 为原则，投保时充分了解保障范围，才能在风险来临时获得有效赔付。

来源：裁判文书网



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