意外险理赔:中暑不算意外,那什么算意外?

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不少买过意外险的人都知道意外险只赔意外不赔疾病。现在天这么热，很多地方都到了40度，那中暑是算意外还是疾病呢？



胡知赔的观点很明确：如果中暑都不算意外，那还有啥能算意外？



案例



建筑工人张三在 40℃高温下连续作业，突然昏迷送医，诊断为热射病（也许是中暑）抢救无效去世。家属拿着单位买的意外险去索赔，却被保险公司拒了，理由是中暑属于疾病，不在保障范围内。家属都懵了，张三身体好好的，中暑明明是热出来的病，怎么就不算意外？







中暑是病，但不是内生性的病



其实类似的争议每年夏天都在上演。保险公司拒赔有他们的道理，意外险条款里的意外对 “意外伤害”有严格定义，必须同时满足四个条件：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。乍一看中暑好像都符合，但争议出在“非疾病”这一条。



从医学角度，中暑是人体在高温环境下体温调节失衡导致的，确实应该归类为疾病。保险公司怕的是，如果中暑算意外，那肺炎（常因着凉引起）、肠胃炎（常因吃坏东西引起）是不是也能算？一旦开了这个口子，理赔风险就失控了。所以很多产品会在免责条款里直接写明中暑、高原反应等不赔，因为这些都属于疾病。



但事情没这么简单。前两年有个案例，外卖小哥李四在 39℃天气连续送餐6小时后中暑身故。家属打官司时，律师抓住关键证据：医院诊断书明确写的是“因长时间暴露高温环境，导致中枢神经系统功能障碍”，外卖平台的订单记录也证明事发当天配送时长超标。法院最终判的是，李四的中暑是高强度工作环境直接导致，符合“外来因素”，保险公司必须理赔。



这里面的核心逻辑是：判断中暑能不能赔，法院关键要看它是外部环境导致的直接伤害，还是由人自身的疾病诱发。胡知赔查了不少司法案例，大部分法院的做法是，只要能证明高温是伤害的直接原因，一般都会判保险公司理赔。



因为中暑虽然是疾病，但并不是内生性疾病。一个大活人在极端高温下直接热到器官衰竭，固然衰竭也属于病，但它跟人本身有基础病（比如心脏病）在高温下发病，性质完全是两码事。就像同样是摔倒骨折，有人是被推搡倒地，有人是骨质疏松导致，前者是意外，后者不算意外。         

在中暑理赔这类纠纷中，保险公司如果主张被保险人出险是因为自身疾病因素引发，那对不起，你保险公司要承担举证责任。如果保险公司不能举证，一般都是个输。



现在有些头部保险公司也意识到了这个问题，对意外险（尤其是团体意外险）产品进行了优化。有的团体意外险合同条款已经把高温作业导致的中暑（热射病）纳入了理赔范围。



买的时候，用手机直接搜一下免责条款里有没有中暑、热射病这些关键词。如果在免责条款里找不到，那就是可以赔的。



如果有其他保险，那就是另一码事



首先，工伤保险和雇主责任险对中暑这类职业伤害的保障作用是很显著的。



中暑属于法定职业病，《职业病目录》明确包含了中暑，工伤保险必须赔付。比如建筑工人在户外高温环境下连续作业中暑，经诊断和工伤认定后，治疗费用、停工留薪期工资、护理费等，都能由工伤保险基金按规定支付。



雇主责任险号称工伤保险的补充险，是企业为转移自身风险而购买的商业保险。虽然工伤保险能覆盖大部分基础赔偿，但仍存在保障缺口。比如，工伤保险对部分康复器具配置标准有限制，对企业因员工工伤产生的间接损失（如诉讼费用、员工停工期间企业需额外支出的人力成本等）不予赔偿。而雇主责任险可以对这些超出工伤保险赔付范围的费用进行补偿。当员工因中暑被认定为工伤，企业面临员工家属索赔和法律诉讼时，雇主责任险就能帮助企业分担经济损失，减轻企业负担。



其次，医疗险可以补漏。就算意外险不赔，商业医疗险只要超过免赔额，住院治疗中暑的费用也能报销。





胡知赔 | 独立保险终身从业者 践行“保险姓保” |

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作者：微信文章