为什么在DRG时代,仅有医保和百万医疗不足?——论国际部/特需部医疗险的必要性

丁侦球

随着国家医保支付方式改革的深入推进，按疾病诊断相关分组（DRG）付费已成为主流。这一改革在有效控制医疗费用过快增长、提高医保基金使用效率的同时，也悄然改变了患者的就医环境和体验。在此背景下，仅依赖国家基本医保和普通百万医疗保险，已难以全面覆盖现代医疗健康需求，能够覆盖医院国际部、特需部（乃至VIP部）的高端医疗险成为了不可或缺的补充。

一、 DRG支付方式下的就医新挑战

DRG的核心是“打包付费”，即医保部门根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将疾病分为若干组，每个组有一个固定的付费标准。医院按这个标准向医保结算，超支部分原则上由医院承担，结余则成为医院的收益。

这种机制对医院和医生产生了深远影响，也间接给患者带来了新挑战：

1.治疗方案的“成本约束”：医生在制定治疗方案时，除了考虑疗效，还必须权衡DRG组的支付限额。这意味着：

高价创新药、新器械可能受限：一些效果更好、副作用更小但价格昂贵的药品和医疗器械，可能因超出DRG包付费标准而无法被优先使用。

“耗时的”医疗服务被压缩：与医生深入沟通病情、获得个性化的健康指导等需要时间的服务，在DRG追求“效率”的框架下变得奢侈。

2.就医体验下降：为了控制成本、提高周转率，公立医院普通部人满为患，医生问诊时间短，检查预约排队时间长，住院床位紧张。患者很难获得充足的时间和关注。

3.选择性收治现象：对于病情复杂、预计治疗费用会远超DRG支付标准的患者，医院可能会感到压力，甚至出现推诿或要求患者自费使用部分项目的情况。

二、 医保与百万医疗险的“不足”

尽管医保和百万医疗险提供了基础保障，但它们在DRG环境下存在明显短板：

国家基本医保：遵循“广覆盖、保基本”的原则，存在报销目录、报销比例和报销额度的限制。许多自费药、进口药、高端诊疗技术不在报销范围内。

百万医疗险：虽然保额高达数百万，但通常有1万左右的免赔额，且最关键的是，绝大多数百万医疗险的报销范围仅限于公立医院的普通部。这意味着它无法覆盖在国际部、特需部产生的、且通常医保不报销的高额费用。

结论就是：医保和百万医疗险解决了“看得起病”的问题，但无法很好地解决“看得好病”、“看得舒服病”和“用上好药”的问题。

三、 国际部/特需部就医的必要性与优势

公立医院的国际医疗部（International Medical Services）、特需门诊（Special Needs Clinic）是为满足多元化医疗需求而设立的高端服务平台。其必要性体现在：

1.顶尖专家资源，保障诊疗质量：出诊特需/国际部的医生通常是该院的科室主任、资深教授、知名专家。在DRG环境下，这里是他们能够摆脱费用约束，完全基于病情制定最佳治疗方案的领域。患者能直接接触到最顶级的医疗资源。

2.极致的就医体验与效率：

环境优越：独立的就诊区域，安静、私密、设施完善，类似于高端私立医院。

省时高效：预约制避免了漫长排队，专家有充足时间（通常15-30分钟）与患者深入沟通，安排检查也有绿色通道，结果出具更快。

一站式服务：配有专业的护士或医疗助理提供导诊、陪诊、取药等服务，极大减轻了患者及家属的奔波之苦。

3.获取先进治疗手段的“绿色通道”：许多最新的进口药、特效药、前沿治疗技术可能优先或仅在国际部/特需部提供。在这里，医生有更大的处方自由度，可以为患者选择最有效（即使更昂贵）的治疗方案，而不受DRG限额的严格制约。

4.注重隐私与尊严：独立的问诊室和病房充分保护了患者隐私，整个诊疗过程更具人文关怀，维护了患者的尊严。

对于重大疾病患者、对生活质量有高要求的人群、时间价值高的商务人士以及幼儿和老人来说，国际部/特需部的这些优势不仅是“锦上添花”，更是关键时刻的“雪中送炭”。

四、 国际部/特需部医疗险的报销机制

能够覆盖这部分费用的高端医疗险，其运作机制与普通保险不同：

1.直付网络（Direct Billing）：这是最核心的服务。保险公司与各大医院的国际部/特需部建立合作网络。被保险人在网络内医院就医时，无需自己掏钱垫付，只需出示保险卡，由医院直接与保险公司结算。这彻底解决了医疗费用高昂带来的现金流压力。

2.报销范围极其广泛：

地点：覆盖公立医院特需部、国际部、VIP部，乃至所有合法经营的私立医院。

项目：通常突破医保目录限制，包括自费药、进口药、进口器械、特殊疗法（如癌症靶向治疗、质子重离子治疗）、牙科、生育、体检、疫苗等（具体范围因产品而异）。

额度：年度报销额度通常高达数百万甚至上千万元，足以应对任何重大疾病。

3.灵活的计划选择：产品设计灵活，通常分为不同计划（如计划一、二、三），消费者可以根据预算和需求选择是否包含门诊、是否设置免赔额、是否包含生育责任等。

4.贴心的增值服务：通常附带全球二次诊疗意见、海外就医安排、紧急医疗救援、心理咨询等高端服务，为用户提供全方位的健康管理支持。

总结

DRG支付改革是大势所趋，它优化了医疗资源的宏观配置，但也凸显了基础医疗保险的局限性。在这样的大环境下，国际部/特需部医疗险不再是一种奢侈消费，而是一种战略性的健康投资。它通过支付一笔确定的保费，将未来不确定的、高昂的医疗费用风险转移给保险公司，从而确保在需要时，能够无障碍地获取最优质的医疗资源、最先进的治疗手段和最人性化的就医体验，真正掌握健康的主动权和选择权。对于追求高品质健康保障的家庭而言，它已成为现代医保体系中不可或缺的一块重要拼图。



作者：微信文章