投保雇主责任险附加24小时意外险,雇员下班后摔倒,心脏骤停死亡,附加24小时意外险赔不赔?

敢想敢做敢拼

【基本案情】

2022年10月20日，甲公司向保险公司投保雇主责任险，附加险包括24小时意外险特别扩展条款（限额同主险），员工食堂附加险、上下班责任险、社会活动或文娱活动附加险、宿舍责任附加险不计工伤保险条款和伤残赔付比例扩展条款。

保单特别约定载明本保险所称的雇员，也包括被保险人接受的劳务派遣单位派遣的人员；本保单承保被保险人雇员在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡，依法由被保险人承担的赔偿责任，每人赔偿限额为80万元。

保单显示保险方案每人死亡伤残赔偿限额80万，每人医疗费赔偿限额为8万，附加险中24小时意外B条款每人死亡、伤残赔偿限额为80万，每人医疗费用赔偿限额8万元。

雇主责任险条款载明在保险期间内被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第14条、第15条规定可以认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。

释义部分明确雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满16周岁且不超过65周岁的人员。

附加24小时意外保险条款载明本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间，被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金以及因此而引起的意外医疗费，保险人承担赔偿责任......本附加险条款与主险条款内容相悖之处，以附加险条款为准，未尽之处，以主险条款为准。

A系保单载明的被保险人的雇员之一，2023年9月4日晚上19时许，A在保安服务区域内，突然倒地不起，19时57分，A被送医抢救，抢救病历显示A于1小时前（19：08）被人发现呼吸心跳停止，摔倒在地，120抢救后送至医院，后经抢救无效死亡，居民医学死亡证明书载明的死亡原因为心脏停搏。事故发生时A的年龄为63岁。

A的女儿的询问笔录载明，A身体不是很好，前一年住院看过病，癌症，事发当天他在上班，后经医院抢救无效死亡，她表示应该是父亲下班的时候身体出现状况，自己倒地，脑子出血。A的病史资料载明其曾于2022年4月14日因十二指肠乳头癌进行手术。

甲公司出具的情况说明载明A系其公司招聘的保安，2023年9月4日，A下班后离开工作地点后突然心脏骤停倒地死亡，就其死亡事件，甲公司承诺将其在保险公司投保的雇主责任险及附加24小时意外险项下的理赔权利均转让给A的法定继承人。

A的法定继承人向保险公司申请理赔，保险公司以A的法定继承人不是保单的被保险人，A的死亡原因为心脏骤停，不属于意外事故为由拒赔。

A的法定继承人向法院提起诉讼，诉请保险公司支付80万保险金，双方因此涉诉。

【争议焦点】

1）A的法定继承人是否具有诉讼主体资格？

2）甲公司对A是否具有保险利益？

3）A的死亡是否属于意外事件，是否属于案涉保险责任范围？

【裁判结果】

判决保险公司给付附加24小时意外险保险金80万。

【裁判要旨】

1）就主体资格而言，保险公司辩称附加24小时意外险系附加于雇主责任险之上，被保险人应当为雇主，本院认为被保险人为A，原因在于根据责任险和附加24小时意外险的保险条款，雇主责任险保险人赔偿的是雇主的责任，而附加24小时意外险保险人赔偿的是雇员的人身财产损失，并未明确需以雇主的赔偿责任为前提，故原被告对条款的理解产生分歧，因保险为格式条款，应作出对格式条款提供方不利的解释。

其次，从险种设置的目的看，雇主责任险与附加24小时意外险明显不同，雇主责任险符合法律对于财产险的定义，是以财产及其有关利益为保险标的的保险，是为了保障雇主对雇员依法应负的赔偿风险，而附加24小时意外保险对于死亡和伤残的赔偿则符合人身保险的定义，是以人的身体和寿命为保险标的的保险，是保障雇员的人身风险，因此将附加24小时意外险解释为雇主责任险工作期间的拓展不当。

再次，从保单对保险限额的约定看，其他的附加险如：员工食堂附加险、上下班责任险、社会活动或文娱活动附加险、宿舍责任附加险等均未对保险限额作特别约定，只有附加24小时意外险对限额明确约定。

综上，附加24小时意外险应为独立于雇主责任险的意外险险种，其保险法意义上的被保险人为雇员。

2）就保险利益而言，保险公司以原告未提供劳动合同为由提出甲公司对A不具有保险利益，但本院认为甲公司对A具有保险利益，附加24小时意外险载明附加险未尽之处，以主险条款为准，主险条款载明雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满16周岁且不超过65周岁的人员，保单中明确主险被保险人为甲公司，甲公司亦明确A系其雇员；其次，从保单对被保险人身份信息的准确记载可推断被保险人知晓且同意投保人为其订立保险合同。

3）对于A的死亡是否为意外事故的争议焦点，保险公司抗辩意外事故为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，A死亡的原因非意外，但本院认为附加24小时意外险条款对何谓意外事故无名词释义，主险雇主责任险条款将意外事故解释为不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。因此，保险公司的理解与约定不符，且在案证据中A女儿的猜测无证据佐证，不能推导出A系自身身体原因导致死亡，A的摔倒是不可预测、无法控制的且事实上致使其死亡，符合保险合同对于意外事故的定义，属于意外险的保险范围。

【律师解读】

雇主责任险附加24小时意外险的险种性质应当如何认定？附加24小时意外险是否必须以主险雇主责任险的适用为前提？这个问题在司法实务中存在争议，但是存在争议也意味着存在通过诉讼争取赔付的可能性。

本案的争议焦点较多，包括：原告主体资格是否适格？附加24小时意外险是否要以雇主责任险为前提？甲公司对A是否具有保险利益？及何谓意外事故？等，需要对每一个争议焦点问题进行有针对性的准备。

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赵玉杰律师，律师从业10年＋，专注保险理赔，代理过大量保险拒赔案件，涉及的险种包括但不限于：医疗险、重疾险、寿险、意外险、年金险、各种责任险等，致力于维护保险消费者的合法权益。

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