理赔案例丨膝关节韧带重建,意外险赔付12027.43元

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2025年第32篇原创文章

我一直和身边的妈妈说：小朋友买个意外险，就是图个“磕伤碰伤、猫抓狗咬、烧伤烫伤、误吞异物”能报销门诊，虽然单次花费不高（几百块到一千元等），但累计起来也是笔很大的开销，让我们不用为这些频繁的小意外自掏腰包。

直到这次，我才发现原来生活中不止有几百块钱的门诊小意外，也有上万的手术大意外。这是我从业以来第一笔过万的理赔，客户也很满意，觉得当初花还不到100元钱买的意外险，赔了1.2万多。

我分享一下这次理赔的经历，详细写一下意外险的理赔攻略。

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投保情况

这是一份92元的平安小玩童6号少儿意外险，现在升级成了平安小玩童7号了，可以说是去公立医院普通部性价比最极致的意外险了，可以直接抄作业为自己家娃买上。



我们看一下这份92元/年的少儿意外险的保障责任：

意外身故：20万

意外伤残：40万

意外医疗：4万保额（0免赔，包含社保内外所有医疗费用，不管有没有经过社保报销，都是按照100%赔付）

意外住院津贴：只要发生意外住院，100元/天，而且寒暑假是每天200元/天。且没有免赔天数，单次事故不超过30天。

烧烫伤意外住院及门急诊医疗：1万

误食异物导致住院及门急诊医疗：8000元

面部意外美容医疗：3000元

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出险情况

邻居家的高中小客户，晚上走路回家，没注意脚下，磕倒了，左膝盖磕到石头上。当时并没有太大的感觉，也没有第一时间就医。

第二天早晨左膝盖肿成一个大面包，孩子感觉非常痛。宝妈去医院前和我沟通，询问意外险能不能报销，我了解了事情经过后，回复可以报销。

一开始宝妈以为没有太大问题，也就是去医院拍个片，开点外伤的药膏之类。但去医院拍了核磁后。结果显示：交叉韧带断裂、半月板三度损伤，建议手术。这个手术不是普通的小手术，手术的复杂性和风险性远高于小手术。



当时拍的核磁片

医生还建议：如果有条件的话，可以考虑去北京/上海的医院找名医去做手术，这个手术的质量影响孩子一生的运动。当妈妈的一听心理难过又着急，然后查询了积水潭医院和北京第三医院的名医，但发现挂不上号。找了北京的亲戚看能不能帮忙，北京的亲戚说：你可以挂特需号，特需还有号。宝妈高兴的问我说：挂特需号去特需治疗，意外险能不能报销？我很遗憾告诉宝妈：孩子买的意外险只报销公立医院普通部，如果去特需部治疗这个意外险就用不了了。

最后，综合考虑下，在我所在的城市请了北京的飞刀医生来做手术。一来不用去北京折腾，二来飞刀医生的手术质量肯定会好一些，三来孩子买的意外险能报销。

这个时候如果孩子有一份：能去特需国际部的中端医疗是最完美的，直接去特需、国际部就医，挂号和手术安排都不愁。比如明爱安馨2.0中端医疗，详细信息可看这篇文章深度解析丨保证续保10年的中端医疗险-明爱安馨2.0，选择普通部0免赔，特需国际部有1.5万免赔额，每年保费1000多一点。

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理赔情况

我这个小客户在三家医院就诊过，手术住院了17天，医疗费用16702.68元，医保报销了7175.37元，自费9527.43元，意外险全部报销了，住院津贴还赔了2500元。

我全程协助了客户理赔，给理赔老师传了80多张图片。关于意外医疗的理赔资料没有想象中的那么复杂，按照理赔清单把资料准备好就行：

1.被保人身份证正反面/出生证/户口簿

2.收款人银行卡

3.治疗证明：就诊病历（必须的）、诊断证明

4.费用清单：大部分三甲医院都可以自助办理

5.医疗发票：大部分三甲医院都可以自助办理

6.收款人身份证（监护人）

7.监护人关系证明（出生证/户口簿）

2025-9-29号完成所有资料上传

2025-9-30号理赔金额到账

这个速度真的是可以的，过万的理赔，1天内就到账。

如果事件清晰，资料齐全，通常一周内保司这边会完成审核，理赔款会打到领款账户。

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产品情况



先说结论，小玩童7号有4个版本可选：

0-10岁的儿童，推荐基础版（附加险按需添加），最低68元搞定一整年，物美价廉；

11-17岁儿童，意外身故保额想要高点的，可选择经典/尊贵版；

如果只是担心医疗费问题，直接买基础版68-116元就行；

如果看第三者责任和救护车责任，可以投保经典版，117-167元也不错；

如果看重更好的就医体验，万一受伤就会去私立医院或大三甲国际/特需/VIP部就诊的，直接下手高端版，520元包含全部责任，特别适合北上广深等一线大城市。

如果没有问题可以直接扫码自助投保。



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写在最后

孩子意外就医，尤其是摔伤磕伤第一时间就诊，一定要挂急诊。如果不是急诊的话，当天可能拍不上片。

和医生沟通的时候，一定要说清楚因为***导致的意外，还是要如实的和医生沟通，隐瞒信息可能会耽误治疗。打印完病历后也第一时间检查一下病历的主诉：是不是我们说的原因，如果不是找医生沟通修改。

如果是通过经纪人/代理人买的保险，第一时间找他们沟通，他们可以帮忙办理理赔，我们可以专心陪孩子治疗，专业的事情交给专业的人办理。

有任何产品及理赔问题都可以咨询文颖，扫描下面二维码添加微信就可以。

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作者丨宋文颖

全职卖保险

HR转型，每天晨跑，追求自由和意义的90后

我不属于任何一家保险公司，只代表客户的利益。提供保险咨询及方案设计，挑选【保障责任齐全+保费性价比高】的产品

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