被虫子咬伤致化脓性甲沟炎,意外险全额报销,并赔付住院津贴

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理赔实录

被虫子咬伤致化脓性甲沟炎，意外险全额报销，并赔付住院津贴

案件回顾

这是来自于明亚聚光团队，罗翠萍，同事小伙伴的理赔案件：

投保产品：人保大金刚2号意外伤害保险

投保时间：2025年6月5日

投保时间：2025年7月2日

案件经过：

2025年7月2日，客户在医院取钢板住院期间被虫子咬伤，7月3日出现不适，用药几天后愈发严重，7月7日遵循医嘱办理住院。

经纪顾问当天便向保险公司报案。

客户出院后，于2025年7月20日，由经纪顾问协助整理资料，向保险公司递交理赔申请。

总计住院5天，花费3403.2元，医保报销2347.82元，剩余自费1055.2元。

因病历仅描述为化脓性甲沟炎，没有特别注明被虫子咬伤导致。理赔期间，翠萍小伙伴与保险公司专员紧密沟通，最终协商一致，通过理赔审核。

2025年7月31日，人保理赔结案，全额赔付1055.2元住院费用，以及额外赔付750元住院津贴，合计1805.2元。

费用汇总：

1、保      费：298元

2、获赔金额：1805.2元

案件解析

本案投保的是人保大金刚2号意外险保险（至尊版），该产品内容包含了意外医疗和一般意外住院津贴。



在意外医疗和一般意外住院津贴的细则里面，可以看到，意外医疗不限制社保范围，只要是就诊用了医保，剩余部分就是100%报销比例。

昨天的人保大金刚理赔案子里面，因为急诊没有使用医保，所以只能赔付80%，也是符合条款的。

意外住院津贴，150元一天，客户住院了5天，最终获赔750元住院津贴。



所以，客户住院自费了1055.2元，是全额赔付。加上了750元住院津贴。总计1805.2元。

本案更值得关注的是，因为客户的病历写得不太理想，经纪顾问小伙伴同人保财险专员持续沟通，最终让客户获赔了。

这也是保险经纪顾问的优势所在，可以用专业知识跟保险公司协调沟通，让客户利益得到更加全面的保障。

这里也提醒我们了，一个是在病历上尽量能体现出来是意外造成的就诊或者住院，这样也可以避免理赔过程中出现的问题；再一个，是选购意外险的时候，也要挑选专业的保险经纪顾问，和专业的保险公司。

专业的保险经纪顾问，对于处理这类事件具有丰富的经验，擅长于沟通。

专业的保险公司，也有应对这类事件的经验，丰富的案件经验累积，也可以根据客户病历更好地复原案件。

给客户推荐意外险的时候，大家也会经常讨论，哪些保险公司这段时间理赔得更好，也都是想要更好地服务客户。

关于虫子叮咬造成的意外险赔付，之前也还收录过一篇，是美亚的理赔：

蚊虫叮咬，意外险能理赔吗？被叮咬后感染疾病身故，还能理赔吗？

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