重疾险中的“恶性肿瘤”(癌症)是指什么

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重疾险自1995年引入中国内地以来，从混杂逐步走向规范，特别是中国保险行业协会和中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》后（2020年和2007年分别发布了新旧两个版本），重疾险的受保疾病有了明确定义：内地统一的28种核心重疾 + 保司自定义重疾。另外，2020年版的新规范中还定义了三种轻症：恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症，作为重疾险中受保轻症之一。

首先要明确，“恶性肿瘤——重度”是重疾险必选责任的首位，多家险企理赔数据显示，它的赔付占比常年稳定在70%~80%，这和其临床高发特性直接相关。根据国家癌症中心2019年《中国癌症报告》，我国日均癌症确诊约1万人（即每分钟7.5人），近10年发病率年均增幅3.9%、病死率年均增幅2.5%，85岁前累计罹患风险达36%——这也是它成为重疾险“核心保障”的底层原因。

下面就从重疾险疾病定义的规范出发，结合临床医学标准，来细致拆解“恶性肿瘤——重度”与“恶性肿瘤——轻度”的核心内容。





规范中对“恶性肿瘤——重度”的定义





规范中对“恶性肿瘤——轻度”的定义

一、恶性肿瘤的核心临床特征

规范对恶性肿瘤的基础描述是“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可经血管、淋巴管和体腔转移至其他部位”，这背后其实是癌细胞的两大“致命特性”：

1.无限增殖：打破正常细胞的生长周期，持续侵占正常组织空间；

2.转移能力：这是区分良恶性肿瘤的关键，临床主要有4种转移途径
浸润转移：依靠细胞自身增殖向周围组织“渗透式扩张”，类似液体无孔不入，是转移中速度最慢的，临床多发生在肿瘤原发灶周边；淋巴转移：癌细胞随淋巴液进入淋巴管，沿“淋巴结链”顺次转移（比如乳腺癌先转移至腋窝淋巴结，再向远处淋巴结扩散），淋巴管相当于“转移通道”，淋巴结则是“中转站”；血液转移：癌细胞侵入血管后，随血液循环播散至全身（比如肺癌转移至脑、骨），因血流速度快，这种转移往往提示病情已进入中晚期；种植转移：肿瘤细胞突破原发脏器包膜后，像“种子”一样脱落并在邻近脏器表面定植（比如肝癌细胞脱落至肠道表面生长），临床相对少见但需警惕。
二、“恶性肿瘤——重度”的3个核心定义要点（缺一不可）

重疾新规对“恶性肿瘤——重度”的定义有明确的医学标准，可概括为“两个确诊依据+一个除外清单”，每一条都对应临床诊疗规范：
1.确诊依据1：组织病理学检查（含骨髓病理学）
这是恶性肿瘤确诊的“金标准”，核心是必须获取病灶组织样本，通过显微镜观察明确癌细胞存在。具体取材方式有3种：

手术切除标本（手术中直接获取肿瘤组织）；

内镜活检（比如胃镜钳取胃黏膜病灶、支气管镜钳取肺病灶）；

穿刺活检（比如乳腺穿刺、肝穿刺、骨髓穿刺，后者因特殊性被单独标注“涵盖骨髓病理学检查”）。

这里要特别区分“组织病理学”和“细胞病理学”：后者是通过收集痰液、胸腔积液、宫颈TCT等“脱落细胞”检测，虽能发现癌细胞，但因未获取完整组织架构，新规明确不满足“重度”的确诊要求（2021年前旧规未区分，这是新规的重要调整）。


2.确诊依据2：符合ICD编码体系
这是国际通用的疾病分类标准，确保诊断的规范性，具体需满足两点：

临床诊断属于ICD-10（《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十版）的“恶性肿瘤”类别：简单说，就是医生的出院诊断（或最终临床诊断），能在ICD-10的肿瘤章节中找到对应编码；

ICD-O-3（《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版）动态编码为3、6、9：这三个编码分别对应“原发性恶性肿瘤”“转移性恶性肿瘤”“原发部位不明的恶性肿瘤”，覆盖了所有临床认可的恶性肿瘤类型，无遗漏。

3.除外清单：7种不赔付的“低严重度肿瘤”
新规明确排除了7类临床严重程度低、治疗成本低、预后好的肿瘤，核心逻辑是“重疾险保的是‘重大疾病’，而非所有癌症”。这7类具体如下，每类都有明确的医学界定：

1、ICD-O形态学编码0、1、2类肿瘤：包括良性肿瘤（0）、动态未定性肿瘤（1）、原位癌/非侵袭性癌（2）。其中原位癌是重点——临床定义为“癌细胞局限于上皮层内，未突破基底膜侵犯周围组织”，治愈率95%~98%，治疗费用多在1-2万元，属于“极早期病变”，不算“重大疾病”；



乳腺原位癌和浸润癌示意图

2、TNM分期Ⅰ期甲状腺癌：TNM分期是国际通用的癌症分期系统（T=肿瘤大小/浸润深度，N=淋巴结转移，M=远处转移），Ⅰ期甲状腺癌属于早期，多数患者通过手术即可治愈，术后无需长期放化疗，对生活影响小；

3、TNM分期T₁N₀M₀期前列腺癌：T₁代表肿瘤局限于前列腺内且体积小，N₀代表无淋巴结转移，M₀代表无远处转移，属于前列腺癌的极早期，术后5年生存率超95%；

4、黑色素瘤以外的无转移皮肤恶性肿瘤：皮肤癌因位置表浅易早期发现，除黑色素瘤（恶性程度高、转移快，需保）外，其他早期皮肤癌（如基底细胞癌）通过局部切除即可治愈，治疗简单；

5、Binet分期A期慢性淋巴细胞白血病（慢淋）：慢淋多发生于60岁以上人群，A期患者无明显症状，无需立即治疗，病情进展缓慢，对寿命影响小；

6、Ann Arbor分期Ⅰ期何杰金氏病：Ⅰ期病变仅局限于单个淋巴结区域，通过化疗+放疗治愈率超90%，属于早期淋巴瘤；

7、WHO分级G1级且无转移的神经内分泌肿瘤：WHO通过“核分裂像（<10/50HPF）”和“ki-67指数（≤2%）”将神经内分泌肿瘤分为G1（低恶）、G2（中恶）、G3（高恶），G1级肿瘤生长缓慢，无转移时临床风险低。

三、“恶性肿瘤——轻度”：与“重度”的关联与差异

“轻度”本质是“重度”的“补充保障”，核心逻辑是“覆盖重度除外的部分早期肿瘤”，两者的核心区别在“承保范围”，而非“确诊标准”：

1.相同点：确诊依据完全一致——必须满足“组织病理学检查+ICD编码要求”，确保诊断的专业性和规范性；

2.不同点：承保范围差异——将“重度”除外的7类肿瘤中，除“ICD-O 0、1、2类肿瘤（含原位癌）”外，其余6类（Ⅰ期甲状腺癌、T₁N₀M₀前列腺癌等）均纳入保障，赔付比例不超过重疾保额的30%（具体以合同为准）；

3.特别说明：虽然新规未强制要求“轻度”保原位癌，但目前绝大多数保险公司会在“自定义轻症”中加入原位癌保障，这是市场对用户需求的适配。

四、总结下核心逻辑

重疾险对“恶性肿瘤”的定义，是“医学标准+风险管控”的结合：“重度”聚焦“高严重度、高治疗成本、高预后风险”的恶性肿瘤，“轻度”补充覆盖“早期、低风险”的肿瘤，既符合临床医学规律，也确保重疾险的保障“不跑偏”。此外，我们可以看到“恶性肿瘤”的定义与各种癌症分级密切相关，而正规医院的医生在实际诊断中也会被强制要求明确病人得病的严重程度等级，这也方便了病人进行后续的保险理赔。

重疾险的选择
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