赔付率狂涨500%!200元意外险牵扯出亿元骗保案,细节触目惊心

六月清晨搅

近期，央视《一线》播出节目《目不识丁的操纵者》，讲述了上海警方侦破的系列骗取人身意外险的保险诈骗案，该案的成功侦破切实维护了金融机构合法权益，也让金融产品真正惠及市场主体和人民群众。

理赔异常引起重点关注
2024年初，总部位于上海的一家保险公司在梳理理赔数据时发现，其对外销售的一款人身意外险产品存在异常：赔付率短时间内急剧上升，大量理赔订单在某地区集中出现。
据该保险公司的工作人员介绍，这款意外险产品已经上市多年，每年的保费为两百元左右，用户投保和申请理赔都可以在网上进行，手续比较便捷，因此广受欢迎。
保险公司发现了相关异常后，认为其中可能存在欺诈行为，遂向警方报案。

深入调查发现疑点重重

黄浦警方全面调取了异常订单材料，初步调查后很快就发现了更多可疑之处：这些存在异常的理赔订单，所对应的出险原因绝大多数都是意外摔倒导致的软组织挫伤，投保人为了获取津贴，有“小病大养”嫌疑，且伤势照片还有浸润修改的痕迹。

除此之外，警方还发现病例证明中的受伤部位与拍片治疗的部位不一致；投保人提供的就诊记录中的用药与伤情无关；同一保险人一年内反复出险。

继续深入调查，一个涉嫌大规模骗保的作案团伙逐渐浮出水面。





循线深挖锁定犯罪嫌疑人

经过数据碰撞警方发现，有三十多位投保人的理赔订单存在异常，一些投保人同时向多家保险公司申请理赔，且出现了大额资金投保意外擦伤等非合理行为。



警方后通过资金调查发现，相关投保人保费系由李某、冯某垫付，且大部分赔偿资金集中回流到了李某、冯某控制的账户内。由此，锁定了主要犯罪嫌疑人。



警方严厉打击各类保险诈骗犯罪

犯罪嫌疑人李某、冯某，为了牟取不法利益，骗取保险公司理赔款，利用自身具有保险行业从业经历、熟知各类保险的办理及赔付流程等优势，共同虚假制造意外事故，骗取保险理赔。



期间，犯罪嫌疑人李某，指使其侄女冯某，搜集关系人身份信息作为被保险人，在本市多家保险公司同时购买意外医疗保险。

保单生效后，李某、冯某团伙就故意制造意外事故，并伙同个别外省市的私人诊所从业人员，以千余元一次的价格开具虚假的就诊及住院证明，将擦伤、软组织挫伤等无需住院的外伤包装成需要住院治疗的意外伤情，待拿到证明后，李某则据此向多家保险公司同时申请意外险理赔，从而骗取保险公司巨额理赔款。

经上海市黄浦区人民检察院审查后认定，李某、冯某，以及她们操纵的那些投保人均涉嫌构成保险诈骗罪。



警方提示

人身意外伤害保险作为一种保障型险种，能够给予遭受意外伤害的人一些经济保障，一定程度上避免了“因伤致贫”等现象的出现。
按照相关规定，投保人身意外险的被保险人，应如实告知保险公司相关投保情况，并在理赔时按照实际发生的医疗费用，选择其中一家保险公司申请报销，不能重复申请，更不能故意捏造、隐瞒事实。警方将严厉打击各类保险诈骗违法犯罪行为。
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