众民保·百万医疗#理赔实录:少赔了8000多元,这个社保内外分开赔的坑点你一定要清楚!

今早我梦醒了坎

一周前客户家人住院手术，需要找护工

因为年初从我这边配置了医疗险，里面正好有个住院护工的服务，每年可以申请1次不超过5天

我第一时间联系客服及保司老师帮忙协助对接，虽然过程有点曲折，比如时效性稍欠，需要提交资料后1个工作日内给到回复，恰好她们周五入院定的下周一手术，下午才提交资料，中间跨了周末等的有点急，害怕不能及时对接。好在没耽误，对整体护工服务还是比较满意的，用了4.5天，很细心态度也非常好，而且也都是大家认为的大品牌保险公司共用的同一家服务商。按照每天350元标准，护工费就节省 了近1500元



出院后也及时提交医疗费用理赔申请

昨天理赔结果也出来了，住院花了4万多，自付2万多，只赔了4000多元，和我反馈，说理赔有问题，我的第一反应也是理赔不合理，不可能赔的这么少，按照1万免赔，至少得赔个1万多。具体理赔明细如下：



客户年龄69岁

住院总花费：43006.23元

医保统筹支付：19542.95元

个人支付：23463.38元

其中个人支付含以下两部分：

①个人自付：22358.54（分类自负13683+个人自负8675.54）

②个人自费：1104.74

那么最终理赔4787.74元，到底有么有问题呢，详见下文分析

理赔分析

按照常规百万医疗险理赔逻辑，不限社保内外费用，1万免赔，那么可以理赔金额是：13463.38元（个人支付扣除1万免赔）

但，客户买的这款是不需要健康告知的百万医疗险，尤其是对于70岁左右高龄客户而言，有病没病都可以投保，而且保费超级便宜，比普通的百万医疗费用低30%以上。也是1万免赔，不过是社保内外各1万免赔

按照社保内外分开理赔的逻辑：

社保外：个人自费1104.74元，没到1万元，不赔

社保内：个人自付22358.54元，扣除1万免赔，应该理赔12358.54元

我的第一反应是应该这样理赔，客户自己，或者好多同业，也会这么想的

因为不管是个人自负、还是分类自负，都是甲乙类用药，是社保内用药。

我也就此理赔疑问，反馈给保司客服，同时也请教多位资深医疗险同事，最终彻底清楚了这份理赔依据，是没有异议。



商业医疗险的理赔，和我们想的不一样，尤其是涉及到社保内外分开理赔，对社保内外医疗费的界定，和我们常规认知不一样

这里给大家解释几个名词：

医保统筹支付：国家医保基金给你报销，出院时直接减免

个人自费：这是自费药部分，得自己承担，现金支付

个人自付：这是需要自己支付的医疗费，可现金，也可以医保账户余额直付

个人自付又包含2个部分：

个人自负：指医保保险范围内，因为起付线、各级医院的报销比例限制或封顶线限制而需要个人承担的部分。这部分在商业医疗险保险中属于社保内费用。



分类自负：指医保目录内特定项目，如乙类药，需要个人先行自付一定比例的费用，剩余部分再按照医保比例报销。例如，乙类药通常需要自付10~30%，剩余的70~90%进入医保报销范围。这部分在商业医疗险报销中属于社保外费用。

所以最终的理赔如下：

社保外：个人自费1104.74元+分类自负13683-1万元免赔=4787.74元

社保内：只剩个人自负8675.54元，没到1万免赔额，但是可以累计年度免赔额

医疗险怎么买

从基础保障的角度，医疗险还是很有必要，比如这次住院报销加上护工总计减免医疗费用7000元左右。而保费一年是2000多元，还有体检等福利赠送。具体福利可参考：

不问身体状况，住院0免赔，得过癌症也可以投保的医疗险——众民保中高端医疗险，这款责任更加优秀些，重大疾病还可以到公立特需部、国际部就诊，而且是0免赔，2万以内按照50%赔付，2万以上100%赔付，不会出现社保内外分开赔付的尴尬情况。当然保费也高出蛮多，对比如下。众民保·百万医疗2025，文末有图片可扫码了解详细保障责任、投保



如果大家异常指标不多，然后又想拥有更优质的医保保障，大病小病都可以直接去公立医院特需部、国际部就诊的，那么以下这款更适合，我之前也写过一篇文章介绍：核保超简单，肺结节、糖尿病、高血压都可以保下来的医疗险，这是老版本已经下架，最新版本如下，责任有升级，保费基本持平



下面这款就是，文中客户理赔的医疗险，现在已升级到2025版本了，责任更优，保障覆盖住院前后30天门急诊，建议家里老人投保这款，性价比更高



以上就是这次理赔的记录与分析，我也是第一次遇到，因为之前很少接触到社保内外分开赔付的案例，总归一句话，瑕不掩瑜最后再给大家总结下医疗险配置逻辑①如果身体异常多，或者给老人配置，直接上众民保百万医疗2025版，有病没病都可以投保，性价比拉满，责任也非常全面②年轻人，身体异常指标多，比如肺结节甲状腺结节等，又不想被除外的，建议上众民保中高端，责任更优秀，费率对年轻人友好，可以和家人一起投保（众民保系列可以组合），2人95折，3人90折，4人85折，5人及以上8折③身体异常少，不想被除外，又想更优质医疗保障，建议平安e生安心易保2.0医疗保险如果大家有任何保险配置疑问，可以找我详细沟通哦（13816277545微信同号



作者：微信文章