看病花6万,百万医疗却拒赔?

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“买了三四年的百万医疗，真出事了却一分不赔，这保险到底是保障还是坑？”后台这条留言，道出了不少人对百万医疗险的困惑。



网友的经历很有代表性：因手术花费十几万，医保报销4万多后，剩余6万本以为能靠百万医疗险兜底，可理赔申请提交后，等来的却是延迟八九天的“拒赔通知”，理由仅“未如实告知”四个字。

任谁遇到这种事都会委屈：“当时医生明明说没大碍，不用吃药也不用治疗，只是个检查异常，怎么就成了拒赔理由？”

可真相远比“医生说没事”更残酷。在保险公司的理赔审核逻辑里，“医院数据”才是唯一标准——如今医保、医院与保险公司已实现数据互通，理赔时会全面调取投保人的既往就医记录，只要发现投保前存在与本次理赔疾病相关的检查异常，就可能以“未如实告知”拒赔。


大数据时代，“未如实告知”藏着哪些雷？

很多人对“如实告知”存在误解，觉得“医生说没事”“没吃药没治疗”就不算疾病，无需告知。但在保险行业的核保规则中，“检查异常”“诊断记录”哪怕没有后续治疗，都属于需要如实告知的范畴。

尤其是在大数据互通的背景下，保险公司的理赔审核早已告别“人工逐页查病历”的时代。智能审核系统能在几秒内调取投保人的医保记录、门诊记录、住院记录甚至体检报告，任何未告知的异常数据都无所遁形。

更关键的是，百万医疗险的拒赔并非“保险公司想拒就拒”。根据《保险法》第十六条规定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司是否承保或提高保费的，保险公司有权解除合同并拒赔。网友的案例，正是触碰了这条“红线”。


有检查异常？这两种办法避开拒赔坑

看到这里，有过检查异常记录的朋友可能会慌：“那我是不是就买不了百万医疗了？”并非如此，这两种情况可针对性解决：

1. 选择“无需健康告知”的百万医疗险这类产品主打“低门槛投保”，无需填写健康告知问卷，对常见的既往检查异常（如轻度高血压、甲状腺结节等）可保可赔，适合有基础异常但想获得医疗保障的人群。不过需注意，这类产品通常保额较低或报销范围有限，需仔细核对保障条款。

2. 投保时“如实告知”，走人工核保若选择常规百万医疗险，发现健康告知中有不符合的条款，千万别心存侥幸“隐瞒不报”，正确做法是主动“如实告知”。多数保险公司支持“智能核保”或“人工核保”，投保人只需提交相关检查报告，保险公司会根据实际情况给出“标准承保”“除外承保”“加费承保”或“拒保”的结论，避免后续理赔纠纷。
提醒：买百万医疗，别踩这两个误区

误区1：“理赔快=随便买” 常规百万医疗险的智能审核确实高效，2-3个工作日即可完成，但前提是投保时如实告知。一旦存在未告知记录，就会触发人工审核，不仅延迟理赔，还可能直接拒赔。

误区2：“小异常不用告知” 很多人觉得“没吃药没治疗的小异常不算事”，但保险公司核保只看“客观记录”。哪怕是多年前的一次体检异常，只要与理赔疾病相关，就可能成为拒赔理由，严重时还会被解除保险合同。



百万医疗险的核心价值，是在大病来临时帮我们兜底医疗费用，但这份保障的前提，是“规范投保”。健康告知看似复杂，实则是保险公司与投保人之间的“信任约定”，如实告知才能避免“投保时省心，理赔时闹心”。

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作者：微信文章