实测 | 一次住院之后,我对百万医疗的认知彻底变了

计划你大爷计j

那天凌晨三点，朋友给我发来一句话：



“兄弟，我觉得我买的百万医疗完全没用。”

   消息后面跟着一张医院账单，密密麻麻的扣费、备注、分项，让人看了都心跳加速。我盯着那张单子看了五分钟，脑子里一个声音越来越响：2025 年的住院环境，和你以为的完全不是一个世界。

   那一刻我忽然意识到，很多人都觉得自己“有保险”，但真住一次院才知道，自己理解的“保障”，和系统运行的“现实”，压根不是一个东西。



1

住院后，他第一次知道

“医保规则”比“保险合同”

更能决定报不报



   朋友住院的病不大却折腾人。挂号、检查、观察、入院，每一步都像是打开一扇新世界的门。

   以前他以为百万医疗能搞定所有住院费用，但现实比我们想象的冷静许多：

   医保能开什么，全看诊断分组，不看你有没有买保险

医生能不能给你开“效果更好的药”，不看你愿不愿意自费

   手术项目能否申请，不看你的保额有多少

   有些药医生明明知道效果好，但会小声提醒：“这个不能开，你要用就得自己去外面买。”

   而百万医疗的规则是：院外购买的药，医嘱之外的项目，不在报销范围内。

于是，一部分患者陷入了一个奇怪的现实场景：

   保险在等你住院，医院在等你出院，你就在中间等钱流走。



2

哪些赔？哪些赔不了？

2025 医疗险的“裂缝”，比想象的大



  我把朋友的账单拆开后，按现在多数百万医疗的规则推一遍，问题一眼就明白了。

能赔的，是系统认可的

必要的住院治疗

挂在医保目录里的药

手术费、检查费

超出免赔额的那一部分

   这一部分清晰明了，只要满足“住院+医保+合理”，保险公司就按 100% 比例走。

赔不了的，比你看见的更广

   自费药占比高，很多疗效更好的药都被挡在医保外

DRG 下的限项，让部分检查、治疗没有了“必要性”

明明有病却达不到住院指标

   院外特药费用，只能走“特药渠道”报销

   免赔额一万以内的费用全部由自己承担

   根据国家医保局发布的 2024 DRG 试点数据，全国范围内“药占比下降”“不得过度检查”“严格住院指征”都在加速推进。

   这意味着什么？

   实话说，意味着普通人要想拿到赔付，难度在变高。不是保险变坏，而是医疗环境变复杂。



3

DRG来了之后，患者的“选择权”

比以前更小，更需要提前规划



DRG 是什么？一句话讲：

   医院必须在固定支付标准里把你治好，不能随意开项目。

为了控费，医院会出现这些情况：

医生知道有更好的药，但不让开

有些检查明明必要，但“达不到条件”

好多患者被建议“先观察”，因为“入院就超支”

费用不够合理会被医院内部审计卡掉

   DRG 本意是让资源更合理，但普通人的体验往往是：

    少开药、少检查、少选择、少项目。

   而百万医疗——它报的都是医院开的、系统认可的。你在外面自费买的高价药，保险公司一点都管不了。

   这就是不少人住院后会崩溃的原因。

4

怎么办？

不要恐慌，但必须升级认知



   医疗险不是没用，它只是进入了一个“新规则时代”。

   2025 以后真正值得买的医疗险，要具备下面这些关键点：

01

更低的免赔额

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   传统百万医疗的“一万免赔额”，已经不适应现在的住院模式。

   现在更推荐：

   免赔额 5000，8000

   或者搭配小额医疗险做免赔补足

   这样才能真正做到“只要住院几天就能报”。

02

必须覆盖“院外购药”

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   很多 DRG 限制下的“好药”，都要院外买。

   你买的医疗险如果没有“院外特药报销”，那基本是废掉一半。

03

核保宽松，身体有点小问题也能买

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   很多人现在体检一查就一堆指标不达标，能买到的产品越来越少。

   核保宽松的医疗险，是现实中非常非常重要的点。

04

增值服务是否强

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     绿通、专家门诊、手术通道、住院协调……

你真生病的时候，比钱更重要。

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5

最后总结一句：

不是医疗险无用，

而是 2025 年的住院方式变了



住一次院你就明白：

  你需要的不是“有保单”，而是“能用上”。

   你买的是医疗险，但你对抗的是制度、规则、流程、限制、目录、审计、控费。

   普通人的健康风险越来越现实，医疗险的价值也越来越需要“精挑细选”。别以为自己买过一次就万事大吉，每一年市场都在更新，挑对真的比挑贵重要百倍。

  如果你想搞清楚“我现在手里的医疗险到底能不能用”，或者“该换什么”，我可以帮你做一个简单排查，告诉你现有保障的缺口在哪，怎么补最省钱。





寿险匠心

9 年保险行业从业者

  长期专注：医疗险、重疾险、养老规划、理赔复盘

MDRT 多年达成

  现任：阳光保险集团资深经理

   擅长用真实案例帮客户看清保险的逻辑，用专业判断减少每一个家庭的风险成本。



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