重疾险,不保情况汇总(参考)

墙和鸡蛋

想整合一些重疾险不保的情形，看完后，会对重疾险的保障边界更清晰一点。

有普适的不保情形，也有产品差异的，最终以具体产品条款为准。

一次可能想不全，想到了再补充更新。

也欢迎留言补充，敬谢~

一、免责条款（普适性）

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3、被保险人自本主险合同成立或者本主险合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4、被保险人服用、吸食或注射毒品；

5、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

6、战争战争、军事冲突暴乱、暴乱或武装叛乱；

7、核爆炸、核辐射或核污染；

8、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

9、被保险人故意自伤；

10、遗传性疾病、先天性畸形 、变形或染色体异常。

上述情况导致的轻、中、重症，合同终止，退还现价。

上述情况导致的身故，有些产品终止合同退还现价，有些产品对8-10项导致的身故正常赔付。

注意事项：

（1）遗传性疾病、先天性畸形 、变形或染色体异常，相较于其他情形更容易发生，包括先天性心脏病（室间隔缺损、法洛四联症）、先天性胆道闭锁。

（2）少数重疾险会放宽限制，对某些“遗传性疾病、先天性畸形 、变形或染色体异常”导致的重症，正常赔付。

二、疾病未达到要求状态

常说重疾险是确诊就可以一次性赔付的保险，其实是一种“简略”的说法。

实际有些疾病确诊即赔，有些疾病要达到一定状态才赔付，比如实施完某个手术，达到某种状态。

行业统一定义的28种高发重疾中，3种确诊即赔，6种需实施约定的手术，19种需达到约定疾病状态。



目前有几款重疾险取消了对部分疾病持续天数。这一改变得益于友邦客户心肌炎拒赔事件，也印证我们的保险产品在不断优化，更人性、更贴合实际需求了。

三、等待期内确诊

等待期确内身故、确诊轻中重症，不赔付。意外导致的疾病无等待期。

四、时间间隔不达标

最常见的是，重疾多次赔付、癌症多次赔付的重疾险，会要求两次确诊的时间间隔，若未满间隔期，不会按重疾/癌症多次赔付。

五、故意不告知或重大过失未告知

大多数拒赔，是因为健康告知没做好，需重点关注。

关于健康告知，《保险法》规定如下：



（1）故意或者因重大过失未如实告知的，且该情况影响保险公司承保决策或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同，合同解除前发生的事故，不赔付。

（2）合同超过两年后，保险公司不能解除合同，但未如实告知的体况与后续确诊的疾病有关系的，仍可能拒赔。这里面细节很多，每个案例情况不一，也是最多争议的。

（3）医保卡外借可能被认定为未如实告知，引发拒赔风险。

建议：仔细看健康告知，问了的告知，没问的不管，不确定的向经纪顾问咨询，或将体检单、病历等发给经纪顾问。买前费点劲在健康告知上，就没啥后顾之忧。

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明亚保险经纪顾问

银行从业10年+

前职银行财务，税务师/中级会计

执业证号：26050036011380062024001121



作者：微信文章