DRG改革后,百万医疗还有必要买吗?

执着等待等wc

文彬视角第267篇原创文章，阅读大概需要2分钟
DRG改革确实让很多人对百万医疗险的作用产生了疑问。简单来说，改革后它的“用武之地”确实发生了变化：对于小额医疗费，报销机会变少了；但对于动辄几十上百万的重大疾病，它抵御风险的核心价值依然非常重要。今天，我们来详细拆解这个变化。

一、DRG改革的核心影响

DRG（按疾病诊断分组付费）改革通过“打包定价”模式，倒逼医院控制成本。例如，阑尾炎手术医保打包支付1万元，超支部分由医院承担。这一机制带来双重效应：

1. 医疗费用结构变化：

次均住院费用下降（如2024年职工医保次均1.1万元，居民医保7300元）；

医院倾向使用医保目录内药品（国产仿制药），进口药/创新药需院外自费购买。

2. 百万医疗险的挑战：

免赔额门槛凸显：传统百万医疗险多设1万元免赔额。改革后，超50%住院患者自费金额不足1万元，无法触发理赔（如实际花费8000元 vs 改革前1.2万元）；

外购药限制：约70%的百万医疗险仅报销抗癌特药，术后常用的人血白蛋白等院外药需自费。

二、百万医疗险的现存价值

1. 大病风险兜底能力不可替代

高杠杆优势：30岁人群年缴200-300元，仍可获得100万-600万元保额，覆盖癌症、器官移植等重大疾病；

大额自费场景：

重疾治疗费用常超DRG限额（如癌症平均自费7万+），扣除免赔额后报销比例可达70%-100%；

重庆数据显示，DRG后大病自付费用下降15.6%，但绝对值仍高（如超30万元病例）。

2. 产品迭代破解痛点

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升级方向

典型案例

核心突破

降低免赔额

平安e生保2025版（家庭共享1万免赔）

最低至5000元，触发理赔概率提升40%

扩展外购药

众安尊享e生2025版（不限药品清单）

合规处方外购药100%报销

衔接特需医疗

人保好医保旗舰版（覆盖公立医院特需部）

规避DRG控费限制，用药自由度提升

三、与中高端医疗险的定位差异

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纬度	百万医疗险	中高端医疗险
核心功能	大病风险转移（高杠杆）	全流程医疗资源升级（服务导向）
DRG适应性	部分受限（普通部控费）	规避限制（直付特需/私立医院）
外购药覆盖	新产品已扩展（如众安尊享e生）	全额报销（含创新药械）
年保费区间	200-800元（30岁）	5,000-30,000元
适用人群	大众用户（医保基础补充）	中高收入群体（追求医疗品质）

关键结论：二者并非替代关系，而是共同构建“基础-进阶”的多层次医疗保障体系。

四、用户决策建议

1. 保留/配置百万医疗险的场景

预算有限：年收入＜15万元，优先选择低免赔（≤5000元）、含外购药责任的产品（如太平洋蓝医保）；

大病防护刚需：尤其适用于有癌症家族史、从事高风险职业人群；  

社保补充缺口：覆盖医保不报的质子重离子治疗、CAR-T疗法等。

2. 考虑升级中高端医疗险的场景

追求医疗品质：希望使用公立医院特需部/国际部（如北京协和国际部）；

慢性病/特殊用药需求：如需长期使用高价靶向药（如PD-1抑制剂）；

家庭健康管理：需要门诊直付、重疾绿通等增值服务。

五、未来趋势与行业动向

1. 商保药品目录建设：  

国家推动建立商业保险专属药品目录，未来目录内药品可绕过DRG控费限制，实现医院直赔。

2. 0免赔产品普及：

预计2026年0免赔百万医疗险占比将超30%（现为15%）。

3. 健康管理服务深化：

险企整合基因检测、术后康复等资源，从“事后报销”转向“全周期健康管理”。

总结

DRG改革并未削弱百万医疗险的核心价值，而是推动其从“广覆盖”向“精保障”进化。对大众用户而言，选择低免赔、宽外购药责任的新产品，仍是性价比最高的大病防护工具；若需更高医疗自由度，可搭配中高端医疗险形成组合保障。在政策与市场的双向驱动下，商业医疗险将持续优化，成为多层次医疗保障体系的关键支柱。

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