医保兜不住的缺口,百万医疗 / 中端医疗怎么补?一文说清

luly靓

看病不用讨价还价的底气，来自社保 + 商保的双重守护

最近和客户聊天，十个人里有八个会说：“现在去医院是不一样了！挂号后没等多久就看上病，开的检查单少了，最后结账也比以前便宜不少。”

这些实打实的感受，都绕不开医保的DRG/DIP改革。但今天我想跟大家说说：改革带来的好处很明显，但藏在背后的“医疗缺口”，才是我们更该关注的——而这恰恰是商业医疗险的用武之地。



一、先搞懂：DRG/DIP改革，到底改了啥？

很多人觉得“改革”离自己很远，其实它直接管着医院怎么给你治病、医保怎么给钱。简单说，这是医保局给医院立的“花钱规矩”，核心就俩字：控费。

以前医院看病是“按项目收费”，做一项检查收一项钱，开一种药算一种钱。这种模式下，难免出现“过度医疗”：感冒发烧就开抗生素挂水，查个胃炎恨不得把全身器官都扫一遍。最后患者花了冤枉钱，国家医保基金也扛不住。

现在的DRG和DIP，本质是“按病种打包付费”，相当于医保局提前跟医院说好：“治这种病，我就给这么多钱，超了算你的。” 但两者又有区别：

DRG（按疾病诊断相关分组）：把病情相似、治疗方式差不多的病归成一组，比如“急性阑尾炎伴手术”就是一个组，医保按固定标准给钱。这种方式更精密，适合北京、上海这种医疗水平高、信息化完善的大城市。DIP（按病种分值付费）：更灵活，根据患者的实际病历，把“诊断+治疗手段”组合起来算“分值”，医保局按分值给钱。比如“糖尿病+胰岛素治疗”和“糖尿病+口服药治疗”分值不同，给钱也不一样。这是全国推广的“主力军”，能适应不同地区的医疗水平差异。

说白了，DRG是“精锐部队”攻坚，DIP是“主力军”扩围，最终目的都是挤掉医疗费里的“水分”，让医保基金花在刀刃上。



二、改革的“另一面”：这些问题，医保兜不住

我有个客户王姐，最近就跟我吐了苦水：她查出肺结节，医生说需要做核磁进一步检查，刚好她腰椎也不舒服，想顺便一起查了，结果医生说“开不了，得去骨科重新挂号排队”；还有个高血压客户，一直用进口原研药控制得很好，现在去医院，医生只开集采的国产药，说“医保只认这个”。

这不是个例，改革后很多人都遇到过类似情况，核心问题就在于：医保要控费，就得在“效率”和“个性化需求”之间做平衡，难免会有顾不上的地方。总结下来，主要是这三大“缺口”：

用药和耗材的缺口：医保目录里的药多是国产药、集采药，很多进口药、原研药、最新的抗癌药都不在其中；进口支架、人工关节这些精密耗材，社保报销比例也很低。就医选择权的缺口：想挂专家号、去公立医院特需部/国际部，或者选私立医院，医保要么不报，要么报得很少；同一科室不能开多部位检查单，跨科排队耗时又费力。财务和康复的缺口：社保报销后，个人自付比例平均有43.8%，像院外药、康复费、护理费这些“隐性支出”，医保基本不管；要是得了重病，住院期间没收入，家里的房贷、孩子的学费都成了难题。

这就是为什么国家一直强调“商业医疗险是社保的重要补充”——社保保“普惠”，商保保“品质”，两者结合才能真正实现“看病不愁”。
三、作为保险经纪人，给你一套“保准够用”的保障方案

从业这些年，我见过很多因为保障不全，在医院里进退两难的家庭。结合DRG/DIP改革后的新情况，我给不同家庭总结了一套“基础+升级”的保障组合，干货直接上：
1. 基础款：社保+百万医疗险（人人必备）

社保是底线，不管有没有工作、身体好不好，都得先交上。在此基础上，百万医疗险是“性价比之王”——一年几百块，就能报销住院费、手术费、进口药、院外药，保额高达百万，刚好补上社保“报不全”的缺口。

尤其适合普通工薪家庭，花小钱就能抵御大额医疗风险，比如得了癌症，化疗用的进口药、靶向药，百万医疗险都能报。



2. 升级款：加一份中端医疗险（追求品质就医）

如果想避开排队、选专家、去特需部看病，那中端医疗险一定要配。它比百万医疗险保障更全：不仅能报社保外的费用，还能覆盖特需部/国际部的花费，部分产品还支持“住院垫付”——不用自己先掏钱，保险公司直接跟医院结算，特别省心。

像我之前的客户李先生，38岁，是企业管理层，平时工作忙，去年突发急性胆囊炎，通过中端医疗险直接安排了“复旦百强医院“特需部住院，当天就手术，术后还有专属护工，一周后就投入工作，费用全报。这就是中端医疗险的价值。



3. 核心款：搭配重疾险（解决收入损失）

很多人会忽略一点：重病最大的风险不是医疗费，而是“没收入”。这时候就需要重疾险——只要确诊合同里的重疾（比如癌症、心梗），保险公司会一次性赔一笔钱，不管你是用来治病、康复，还是还房贷、养孩子，都由你说了算。

举个例子：30岁男性，买50万保额的重疾险，一年几千块，要是不幸得癌，直接赔50万。这笔钱不仅能覆盖医疗费，还能支撑家庭3-5年的开支，让他不用操心钱的事，安心养病。



最后想说：保障是“未雨绸缪”，不是“亡羊补牢”

DRG/DIP改革让医疗更高效，但也提醒我们：未来的医疗保障，“只靠社保”是不够的。作为保险经纪人，我的工作就是帮大家把保障缺口堵上，让大家在生病的时候，不用跟医生讨价还价，不用为钱发愁，能安安心心选最好的治疗方案。

如果你不知道自己的保障缺在哪，或者想根据家庭情况定制方案，随时找我聊聊——毕竟，花对钱、配对保障，才是对自己和家人最好的负责。






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