团体意外险的直接理赔:不与工伤保险做抵扣

杨柳657

在工作中不幸遭遇意外风险

对工伤保险、团体意外险的区别不清楚

遇到理赔难题如何维护自己的合法权益？

近日，西畴县人民法院调解了一起意外伤害保险合同纠纷。

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基本案情

2021年7月，云南某建设公司向某保险公司投保，为在项目建设现场管理和作业人员购买了建筑工程团体意外伤害保险，约定了被保险人、保险情况、保额、保险期限等事项。2023年2月，赵某受贵州某公司雇佣在该工地工作，6月5日，赵某在施工现场被垮塌的土石渣掩埋导致胸部、腰部受伤。经司法鉴定中心鉴定确认赵某受伤造成一级伤残。赵某向保险公司申请团体意外伤害保险理赔未果，故诉至西畴县人民法院要求解决。



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法律辨析

立案后经双方同意进行先行调解，保险公司认为赵某已获得工伤保险赔偿，应进行抵扣，不愿意理赔。故法官将调解要点放在工伤保险和团体意外险两种法律关系的辨析上。

从《工伤保险条例》等法律法规的立法目的看，用人单位为职工缴纳工伤保险是其强制性义务，工伤保险作为社会保险的一种，是劳动者抵御工作风险的“基本防线”。而团体意外险属于商业保险，是一种以团体方式投保的人身意外保险，是用人单位给予劳动者的“额外守护”。二者并不能相互抵扣。

本案中，云南某建设公司为赵某投保的团体意外险属于被保险人赵某或其近亲属、保险标的为赵某身体及生命的人身保险，该保险理赔关系具有人身性质，故保险公司无权以工伤保险待遇抵扣保险理赔款，该团体意外险与工伤保险的理赔并不冲突，在符合赔偿条件的情况下保险公司应当足额理赔。

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调解结果

调解中，承办法官结合案件情况，通过对格式条款的分析和事故情况的查明，向保险公司阐明该商业保险理赔事项的合理性、合法性及福利性，并对工伤保险和团体意外险的不同进行辨析。最终双方达成一致意见，由保险公司赔付80万元并履行完毕，不仅高效化解了纠纷，更让赵某的合法权益得到了切实保障。

供稿：梁隆楠

编制：肖继妮

一审：肖继妮

二审：何    睿

三审：李大伟



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