重疾险拒赔怎么办?冠心病被拒赔的依法维权指南

我心如烟卸

本文由广东知险律师事务所保险理赔团队原创，帮您解决重疾险拒赔纠纷问题。

"冠心病做了支架手术，重疾险竟然拒赔！"这是许多心脏病患者遭遇的重疾险理赔困境。随着心血管疾病发病率持续上升，冠心病重疾险拒赔案件数量显著增加。本文结合最高人民法院最新典型案例，深度解析冠心病重疾险拒赔的法律应对策略。



一、冠心病重疾险拒赔的三大典型情形

治疗方式不符合条款约定 这是最常见的重疾险拒赔理由。保险公司常以"未实施冠状动脉搭桥术"为由拒赔，但根据《保险法》第30条规定，对治疗方式的限制性条款属于免责条款，保险公司需履行明确说明义务。

未达到重大疾病标准 部分保险公司认为冠心病支架植入术不属于重大疾病范畴，但这种观点与临床实践和司法认定存在显著差异常。

健康告知瑕疵 投保时对既往心血管病史告知不完整，成为保险公司拒赔的借口。

二、法律依据：最高人民法院明确裁判规则

2023年最高人民法院发布保险纠纷典型案例，明确强调"保险公司不得以格式条款排除带病体权利"。在冠心病重疾险理赔纠纷中，法院主要从三个维度进行审查：

条款提示说明义务 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确说明义务。实践中，保险公司往往无法证明已就治疗方式限制条款向投保人进行充分说明。

合理期待原则 投保人购买重疾险的合理期待是获得重大疾病保障，而非特定手术方式保障。当冠心病确实达到重大疾病标准时，保险公司不应以治疗方式差异拒赔。

格式条款解释规则 按照《保险法》第三十条规定，当合同条款存在歧义时，应当作出有利于被保险人的解释。

三、成功案例：冠心病支架植入术获赔重疾险

案件详情： 2021年，王某因冠心病住院治疗，实施冠状动脉支架植入术。向保险公司申请重疾险理赔时遭拒，理由是"未实施开胸搭桥手术"。 维权过程：

• 收集完整病历资料，证明冠心病诊断明确

• 论证支架植入术的治疗必要性和先进性

• 引用最新司法判例，证明治疗方式限制条款无效

判决结果： 法院认定保险条款对治疗方式的限制属于不合理免责，判决保险公司支付重疾险保险金5万元。



四、冠心病重疾险理赔必备证据清单

为确保重疾险理赔顺利，建议冠心病患者准备以下材料：

医疗文书类：

•冠状动脉造影或CTA检查报告

•住院病历及手术记录

•心电图、心脏超声等辅助检查

•出院小结及诊断证明

证明材料类：

•完整的医疗费用清单

•医生出具的治疗必要性证明

•相关检查的影像学资料     



五、遭遇冠心病重疾险拒赔的四步应对策略

第一步：全面收集证据 在收到重疾险拒赔通知后，应立即收集整理所有医疗记录、保险单、拒赔通知书等证据材料。

第二步：正式提出异议 向保险公司提交书面异议，要求其明确拒赔的具体法律依据和事实依据。

第三步：寻求专业评估 咨询专业保险理赔律师，对拒赔理由的合理性进行评估，制定维权方案。

第四步：依法维权 在协商无果的情况下，及时通过诉讼或仲裁方式维护合法权益。注意重疾险理赔纠纷的诉讼时效为3年。



六、预防冠心病重疾险理赔纠纷的建议

投保阶段：

• 如实告知心血管相关病史

• 仔细阅读保险条款，特别关注疾病定义

• 对不清楚的条款要求保险公司明确说明

理赔阶段：

• 在保险事故发生后及时报案

• 准备完整、规范的医疗证明文件

• 必要时寻求专业律师指导     

我们关心所有被不合理拒赔的个体，知险竭尽所能为您争取权益。

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作者：微信文章