【提示】| 购买百万医疗,手术后拒赔!这个细节不注意,还得吃大亏!

楚一帆

我们很多人买保险都是熟人介绍，或者是自己的亲戚朋友，亦或者自己就是保险从业人员人，给家人购买保险，都会听从保险从业人员的介绍和推荐，而在这时候，我们的关注点主要就会放在产品上，从利益的角度出发， 通常对保险条款或者保险公司的某些要求会有所忽视，而这样的情形，在我们的生活中并不少见。

我们一定经历过这样的事情，当你通过自己人购买了保险之后，会接到保险公司的回访电话，进行一些投保问题的核实以及确认，往往在这个时候，我们的回答一般都是“是”，因为在购买保险之后，保险业务员一定会嘱咐你，当接到电话的时候，做一些肯定回答就可以了，而这些里面，也包含了“如实的健康告知”。

其实，殊不知，这样做都会存在潜在的“风险”，今天给大家讲述一个案例，就是因为这样的原因，出现以后，造成保险公司拒赔的后果。


图片来源：保险条款

01

张女士曾经是一名保险代理人，也是就着自己职业的便利，2年前让老公给婆婆购买了一份百万医疗，前段时间婆婆不小心摔跤了，诊断为骨性关节炎需要手术，住院治疗花了5.3万元，于是，张女士想着婆婆有百万医疗保险，扣除1万免赔额，保险公司能赔4.3万。

但保险公司审查以后，却拒绝理赔！拒赔理由是张女士让丈夫给婆婆投保之前，婆婆的健康就已经出现了异常，包括但不限于脑梗死、关节炎病史等。

依照最大诚信原则，健康告知里的询问都是要如实回答的，但是她婆婆的健康告知并未如实告知，于是保险公司给予了拒赔结论。

张女士表示不能接受，原因是他们在投保时并不清楚婆婆之前有这些疾病，只知道婆婆曾经头疼住了一次院，具体什么原因也不清楚，但是感觉老人家身体很健康，所以健康告知上的询问都勾选的“否”。

当时身为业务员的张女士在不了解健康告知重要性的前提下，并未对婆婆的健康情况做出正常的询问，老公也直接按自己所以为的都勾选了“否”，按照了标准体进行了投保。

调解后，保险公司表示愿意退回保费，但小张依旧不接受，要走法律途径进行维权，就是不知道在法庭上该如何为自己辩解？

如果当初如实告知的话，张女士所购买的百万医疗险可能都不一定能承保，即便承保，也可能会有一些责任除外。

通过这个案例，回想一下我们曾经购买保险的时候，有没有遇到过这样的情形？其实，无论是有意隐瞒，还是无意为之，还是其他的原因，这在以后出险的时候，都将是一个“隐患”，大概率会引起理赔纠纷和经济损失 。


图片来源：摄图网
02

如实告知是法律为了保障保险合同公平性的一个手段。告知义务的法理依据在于保险合同是最大诚信合同，投保人远比保险人更加了解保险标的的情况，履行告知义务是投保人的法定义务。

消费者如果不进行如实告知，一般会出现这样的结果：

投保前疾病无法获得理赔

为防范逆选择风险，保险公司通常在条款责任中明确初次罹患的疾病才进行赔偿，经调查投保前已患有或与投保前疾病相关的病症不承担保险责任。

可能合同解除且不退还保费

投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。并不退还保险费。

保险法对消费者的保护

保险人因投保人未依法履行如实告知义务而解除合同的权利规定了除斥期间、不可抗辩期间和禁止反言的限制。

（1）除斥期间：保险人解除合同的权利，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

（2）不可抗辩期间：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。

（3）禁止反言：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

图片来源：摄图网

03

如实告知很重要，但要明确告知对象
购买保险如同订立一份合同，合同有双方当事人，保险合同的双方当事人是投保人和保险公司，因此投保人告知的对象是保险公司而不是保险营销员。
尽管从法理上说，保险营销员是保险公司的代理人，向保险营销员告知即视为向保险公司作了告知，但是一旦保险营销员离职或不承认，对投保人来说，往往非常被动，维权也很难。 如实告知的形式虽不固定，可以这样做：
对于告知的形式，法律并未规定采用何种方式告知，从理论上来说，书面和口头形式均可。
但是，如果保险公司和投保人有关于 “所有告知事项以书面为准，口头告知无效”的约定，投保人应遵从书面告知的约定，否则口头告知不被认可。
但也有一种情况是，没告知，但是体检通过了，比如说，一个人有慢性病史，但是在投保健康险时隐瞒情况，同时，接受了保险公司的体检，最后标准体承保。这种情况下，是否意味着保险公司认为被保险人足够健康了？答案是否定的。
核保重点审核异常项目是否足以对正常承保产生影响，有的指标在一次体检中可能正常，单通过一次体检的判断是片面的。


图片来源：摄图网

04

对于如实告知，消费者应注意：

如实告知的范围

保单投保时投保人应根据事实对投保书中询问的内容进行告知。人寿保险保单复效时对投保书中询问内容在保单失效期间的变化进行告知。

书面未告知仅口头告知需保留证据

部分保险代理人为提升成单率阻碍投保人履行告知义务，投保人此时须坚持在投保书上进行书面告知，并保留口头告知证据，避免后续保险代理人隐瞒、篡改告知情况影响投保人自身利益。

承保后补充告知仍可能适用解除合同并不退还保费条文

部分保险代理人为获取佣金，怂恿投保人投保时故意不如实告知，待保单生效后进行补充告知，为防止代理人不当套取费用，保险公司仍可能依据保险法对于投保时故意不如实告知的处理方式解除合同不退还保费，造成投保人损失。

不实告知保单生效超过两年仍可能无法获得理赔

保险公司为防止逆选择风险通常明确保险责任为“初次”出现保险事故可获得理赔，即使已超过《保险法》明确的不可抗辩期间，仍可依据保险条款拒赔。

我们曾多次普及过如实告知的重要性，也有很多因为未如实告知而被拒赔的保险案例，但是，当我们在实际投保中，依然还会有很多人忽视或者不重视，不管是哪一种心理，都千万别侥幸，毕竟风险来临的时候，我们都会措手不及。

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编辑：保哥-季国军，从业金融保险服务与研究22年，业内资深讲师，专注于为中高端客户提供中立、专业的风险管理服务。擅长保险理赔、保险合同纠纷、保险代位追偿、物流企业风险管理。

（备注：文章来源于网络，如有侵权，请联系删除）



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作者：四季保