意外险拒赔怎么办?保险公司说＂陈旧伤不赔＂是真的吗?

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本文由广东知险律师事务所保险理赔团队原创，帮您解决意外险拒赔纠纷问题。许多人在申请意外险理赔时，常遇到保险公司以"陈旧伤与本次事故无关"为由拒赔。这种说法是否合理？如何依法维权？本文结合《人身损害与疾病因果关系判定指南》和真实案例，为您解析专业应对策略。



一、保险公司拒赔的常见情形分析

在人身损害赔偿或意外险理赔实践中，当受害人本身存在旧伤或基础疾病时，保险公司往往采用"一刀切"的拒赔方式。例如，骨质疏松患者因交通事故导致骨折，保险公司可能直接认定"骨折系旧伤所致，与本次事故无关"。这种简单化的处理方式不仅缺乏医学和法律依据，更侵害了消费者的合法权益。



二、法律依据：因果关系与参与度鉴定标准

根据司法部2021年发布的《人身损害与疾病因果关系判定指南》，人身损害与疾病的因果关系需要通过专业司法鉴定来划分责任比例。该指南将因果关系分为六个等级：完全作用（96%-100%）、主要作用（56%-95%）、同等作用（45%-55%）、次要作用（16%-44%）、轻微作用（5%-15%）以及没有因果关系（0-4%）。其中关键点在于，保险公司无权单方面认定责任比例，必须依据司法鉴定机构出具的专业参与度报告。



三、维权实操：三步应对法

首先，立即申请司法鉴定。一旦遭遇保险公司以"陈旧伤"为由拒赔，应第一时间委托有资质的司法鉴定机构对损伤因果关系进行专业鉴定，明确事故在损害后果中的具体参与度。其次，全面复核保险合同条款。重点检查免责条款的合规性，若条款未明确列举"陈旧伤不赔"等具体情形，可以主张保险公司拒赔理由不成立。最后，根据鉴定结果选择维权途径。若鉴定显示事故参与度达到赔付标准，可先与保险公司协商；协商不成时，通过诉讼要求按参与度比例获得赔付。



四、典型案例参考

某交通事故理赔纠纷中，受害人原有腰椎间盘突出病史，事故后症状显著加重。保险公司以"旧病复发"为由拒绝全额赔付。经司法鉴定机构鉴定，事故参与度为40%。法院最终判决保险公司按比例赔付医疗费及伤残赔偿金。这一案例充分说明，通过专业鉴定明确责任比例，是打破保险理赔信息差的关键所在。

保险公司以"陈旧伤"为由拒赔并非最终结论。消费者应当积极运用法律武器，通过司法鉴定程序明确责任划分。我们关心所有被不合理拒赔的个体，知险竭尽所能为您争取权益。

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作者：微信文章