理赔分享:老人骨折花了1万8,为何百万医疗只赔了700块?

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原创第369篇 | 2025年第64篇
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最近一份理赔顺利结案。

案情很简单，但其中的保障缺口却值得每位为父母操心保障的朋友深思。

这是一位60多岁的客户，不慎摔伤导致下肢粉碎性骨折，住院5天，总花费1.8万余元。

费用明细如下：

医保统筹报销：7千余元。

百万医疗险报销：700余元。

客户最终自付：约1万元。

看到这里，你可能会问：为什么百万医疗险只赔了这么点？

我们不妨通过这个案例，来深入理解不同保险的实际作用，以及如何为父母搭建一份更周全的保障。

一、 为何百万医疗险只赔了700多元？

这并非保障无效，而是由其保障功能所决定的。原因主要有二：

1、高免赔额的门槛

百万医疗险的核心是应对大额医疗支出风险，因此普遍设有1万元的年度免赔额。这意味着，在医保报销后，剩余的医疗费需先扣除这1万元，超出的部分才能按比例报销。

在本案中，医保报销后客户需承担1.08万元，扣除1万元免赔额，进入报销范围的仅有800余元。

2、 保障范围的边界

保险条款对“合理且必需的医疗费用”有明确定义。

本次住院费用中的空调费、部分中医理疗费等项目，因不在保障范围内，在理赔时被合理扣除。因此，在800余元的基础上，最终赔付700余元。

3、关键结论：

百万医疗险的作用在于“守住底线”，是防范花费巨大的重疾或严重意外风险的核心工具。

它和医保一样，并非“全包”，有其起付线和保障范围。它的价值在于，当总花费变为18万甚至更高时，能为我们承担绝大部分的经济压力。

二、 启示：老年人最关键的保障缺口是什么？

这个案例清晰地揭示了一个风险：对于老年人，尤其是骨折这样的中等花费、高发意外，仅有百万医疗和医保是存在显著缺口的。

这是今年我处理的第三起类似理赔。

三起案例同样都是老人骨折，花费约2万元。关键区别在于，前两位客户同时配置了意外险，其理赔款基本覆盖了自付费用。而本案客户，尽管做过沟通，但未能及时补充这项保障。

为何“老年意外险”是必须的补充？

1、风险匹配度高：

老年人骨质相对疏松，摔倒骨折是最高发意外之一，治疗费用不菲，康复周期也长。

2、保障设计精准互补：

意外医疗：通常0免赔或100元的低免赔，报销比例高（90%-100%），且可覆盖社保外用药（如进口骨科材料）。这正好能填上百万医疗险那1万元的免赔额缺口，并报销医保不报的自费部分。

住院/骨折津贴。因意外住院或骨折，可按天或按次给付一笔津贴，能有效补贴营养费、护工费等间接损失。

试算本案，如果这位客户当时配置了一份合适的老年意外险，除了百万医疗赔付的700元外，意外医疗责任很可能再报销数千甚至上万元，并获得一笔住院津贴，最终个人支付将大幅降低，甚至为 0。

三、 实用指南：如何为父母配置保障

结合实践，为父母规划保障，一个务实高效的思路如下：

1、基础保障组合（必选）：

医保：国家基础福利，必须持续参保。

百万医疗险：转移重大疾病带来的巨额医疗费用风险。（前提是父母的健康状况能通过核保）

老年综合意外险：重点关注意外医疗保额（建议2万以上）、免赔额（越低越好）及是否包含住院津贴。每年仅需几百元，是性价比极高的补充。

2、升级或替代选择（可选）：

若父母年龄在65岁以下、健康状况和经济条件较好，可考虑升级为中端医疗险，通常可降低甚至免除免赔额，并扩展特需部/国际部等就医资源。

若因健康问题无法投保百万医疗险，可转向对健康告知更宽松的，甚至是免健告的医疗险产品。现在的产品类型很多，有挺多选择权。

最后，几点关键提醒：

1、健康告知是底线：为父母投保医疗险，务必如实、完整地进行健康告知，这是未来理赔顺畅的基石。

2、理解责任与免责：投保前，花点时间弄清保障范围和免责条款，明白“保什么、不保什么”。

3、组合的力量：“百万医疗险 + 意外险” 的组合，一个主攻重大风险，一个解决高频意外，用合理的预算为父母的晚年构建起一张更扎实的安全网。

希望通过这个真实的案例，能帮助您更清晰地为家人做好保障规划。
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